刘惠亮急性心肌梗死患者治疗策略

　　心血管疾病业已成为威胁我国民众健康最主要杀手之一。过去二十年，冠心病导致的死亡翻了一番，每年达万，随着人口老龄化的日益加剧，未来增长势头将更迅猛。据估计，至年我国患心肌梗死（以下称心梗）人数将达万，此外，冠心病正成为诊疗费用最高昂的疾病之一。

　　年，英国《柳叶刀》杂志向全球发表了对我国ST段抬高型急性心肌梗死最新统计结果，STEMI的发病率从年的3.7％增加到年的15.8％。直接PCI比例由年的10.2％增加到年的27.6％。但是，我国STEMI患者的死亡率仍未降低，年为8.4％，年仍然高达7.0％[1]。揭示出目前我国STEMI在临床诊治规范性方面还存在诸多需要改进的环节。正如《柳叶刀》杂志上配发的评论员文章所言：“上述结果的发表，标志着中国在改善医疗服务质量方面迈出了里程碑意义的一步，应当将其珍视为挽救数以万计患者生命的契机。业已证实，通过揭示再灌注治疗的及时性和合并用药等方面存在的差距，并针对性地及时改善，可以极大地提高患者生存率，这在医疗资源有限但人口众多的农村地区意义更重大。若按照研究中十年间STEMI入院人数的增长趋势估计，同时考虑到中国人均平均期望寿命延长，大幅提升这类疾病的诊治能力已成当务之需”。

一、抽吸导管的应用

　　存在最多争议的就是STEMI中抽吸导管的使用。目前临床上常用的血栓抽吸装置包括手动抽吸导管（Export、Diver、CE、Thrombus等）和机械抽吸装置（Angiojet、X-Sizer、TVAC等）。国内手动抽吸导管应用较多，因其操作简单、即刻效果显著、费用较低，血栓抽吸导管在临床急诊PCI中应用日益频繁。年Angiojet机械抽吸导管已于中国上市，其抽吸力度大、抽吸范围广、抽吸更彻底，尤其是对血栓负荷重的患者更具优势[2]。

　　早期的REMEDIA[3]、VAMPRIE[4]、DEAR-MI[5]及EXPORT[6]等研究均表明，与常规介入治疗比较，急诊PCI联合应用血栓抽吸能够改善急性心肌梗死患者介入治疗后的心肌灌注状况，有助于降低急诊PCI术中无复流和慢血流的发生率，并且在一定程度上能够改善患者预后。在过去的血栓抽吸相关研究中，最为重要的是年Lancet发表的TAPAS[7]研究和年欧洲心脏病学会公布的ATTEMPT[8]研究。TAPAS是一项前瞻性、随机对照、单中心研究，入选例急性ST段抬高心肌梗死患者。ATTEMPT研究是纳入11项试验（包括TAPAS研究在内）的大规模Meta分析。此两项研究均显示，PCI联合血栓抽吸与单纯PCI相比，能使患者全因死亡率降低（P＝0.04）。年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）的ST段抬高心肌梗死诊治指南中血栓抽吸导管在急性心肌梗死（AMI）急诊直接PCI治疗，推荐级别上升为Ⅱa级，证据级别为B级，并规定对于肯定有血栓存在或血栓负荷重的患者，血栓抽吸是必须的[9]。

　　年9月一项英国的单中心、析因、前瞻性研究对TAPAS研究提出了质疑，该研究对年至年的例接受PCI的STEMI患者进行性别、年龄、基础疾病等标化后分为直接PCI联合手动血栓抽吸组（例）和直接PCI组（例）。结果显示，在全因死亡率上血栓抽吸组获益显著（P＝0.）；而在对STEMI患者以缺血时间min为界限分为缺血时间≤min和缺血时间＞min两个亚组再次进行K-M生存率曲线分析显示，对于缺血时间超过min的患者血栓抽吸并不能显著降低全因死亡率（P＝0.54）。该研究显示，直接PCI联合血栓抽吸仅能够在心肌缺血时间较短（≤min）的患者中获得较好的再灌注血流（PCI后冠状动脉血流达到TIMI3级）、降低死亡率[12]。年JACC杂志上报道的INFUSE-AMI研究却得出不同于以往研究的结论。该研究是一项多中心、2×2析因、前瞻性研究，入选6个国家37个中心例接受PCI的STEMI患者，分为血栓抽吸加阿昔单抗组、单纯血栓抽吸组、阿昔单抗组及对照组。随访30d，以左心室总质量百分率测量的梗死面积，阿昔单抗治疗组为15.2％，未接受阿昔单抗治疗组为17.5％（P＝0.03），血栓抽吸并未减少患者梗死范围，4组临床终点事件比较，差异无统计学意义。该研究30d至1年的随访结果发现，所有心肌梗死相关的死亡均发生于心肌梗死面积大于17.1％的患者，该研究中冠脉内阿昔单抗组中位数心肌梗死面积15.1％，非阿昔单抗组中位数心肌梗死面积17.9％。该研究表明血栓抽吸并未带来死亡率的获益[10]。

　　年9月1日欧洲心脏病学会公布了迄今为止关于血栓抽吸规模最大的一项随机试验—TASTE研究[11]。该研究首次采用以注册研究为基础的随机对照试验理念，纳入例STEMI患者进行分组（例PCI联合血栓抽吸组和例单纯PCI组），主要终点事件为术后30d全因死亡率，次级终点事件为术后30d内的再住院率。结果显示，两组患者30d终点事件发生率相似，血栓抽吸组全因死亡率为2.8％，而单纯PCI组为3.0％（HR＝0.94，95％CI，0.72～1.22，P＝0.63）；两组患者30d再发心肌梗死的住院率分别为0.5％和0.9％（P＝0.06）；血栓抽吸组支架血栓减少差异无统计学意义（0.2％比0.5％；HR＝0.47，95％CI，0.20～1.02，P＝0.06），卒中、心力衰竭、左心室功能方面差异无统计学意义。该研究提示，相对于单纯PCI，STEMI患者行血栓抽吸并未在降低术后30d死亡率方面有更多获益。

　　年TCT会议公布了TATORT-NSTEMI研究[12]。该项研究将例非ST段抬高心肌梗死患者随机分为PCI联合血栓抽吸组（例）和单纯PCI组（例），两组患者基线临床情况、靶血管及血栓大小比较，差异均无统计学意义。所有入选患者均符合下列标准：1.缺血时间至少持续20min以上；2.72h以内发作的胸痛症状；3.血肌钙蛋白T/I阳性；4.靶血管血栓负荷至少＞血栓TIMI2级。两组患者术后1～4d时观察磁共振成像评估微循环状态、死亡、再次心肌梗死、靶血管再次血运重建、心力衰竭等主要终点事件以及PCI术后靶血管血流TIMI分级、心肌染色分级、心脏MRI评估心肌梗死面积等次级终点事件。研究显示，两组患者死亡率（3.0％比3.3％，P＝0.74）、再次心肌梗死（2.1％比2.7％，P＝0.70）、TVR（2.1％比1.6％，P＝0.73）、心力衰竭（1.8％比4.4％，P＝0.15）以及主要不良心血管发生率（7.3％比10.1％，P＝0.34）差异均无统计学意义。对于NSTEMI患者，相较于单纯PCI，联合血栓抽吸并未能降低微血管阻塞程度、减少梗死面积及达到改善预后目的。

　　最近JACC再次发表的一篇Meta分析（包括25项RCTs中例患者）结果显示，与单纯直接PCI相比，使用人工血栓抽吸装置能显著降低STEMI患者6个月死亡率（2.7％比3.9％，P＝0.），但并未使患者的远期生存率获益[13]。鉴于血栓抽吸在开通栓塞病变血管、改善术后无复流、降低血流缓慢发生率方面有着临床研究的证据。年AHA/ACCSTEMI诊治指南对于血栓抽吸推荐级别仍然为Ⅱa，证据级别为B，附加建议为对于进行直接PCI的患者，人工血栓抽吸是“合理”的。综上，两个RCT试验和一个Meta分析的结果支持PCI联合使用人工血栓抽吸术以改善微血管再灌注并降低死亡率和主要不良心血管事件。但最新大型临床前瞻性研究结果证实，直接PCI常规联合血栓抽吸未带来临床获益[14]。

　　我中心在STEMI患者中常规使用血栓抽吸，结果表明血栓抽吸能明显改善冠状动脉血流缓慢以及无复流现象，并降低近期死亡率。但鉴于上述相关论点，不能将其作为支持血栓抽吸的论据，尽管患者远期死亡率的获益还需要更多数据支持，但在不增加患者风险的紧急情况下，使用能够迅速缓解症状的方法是不错的选择。

二、桡动脉途径获益

　　近年来随着器械和技术的进步，经桡动脉冠状动脉介入治疗（TRI）广泛开展，国内某些有经验的中心TRI比例占所有PCI的90％以上，多数经股动脉可以完成的复杂冠状动脉病变类型，目前均可经桡动脉完成。TRI具有出血并发症低、患者舒适度高等优点，但在急性心肌梗死（AMI）中是否可以常规应用还存在一些顾虑，尤其是手术可完成性、手术延迟等方面，另外AMI患者一般都应用更强的抗凝、抗血小板药物，出血的风险高于常规择期PCI，众所周知的TRI降低出血并发症的优势在AMI直接PCI中是否更加明显？其降低出血的优势是否能带来真正的临床获益？

　　近年来，多项大规模研究给了我们对桡动脉顾虑最有力的回应，对RIVAL[16]和RIFLE-STEACS[17]两个随机试验的荟萃分析[18]显示，与经股动脉径路比较，即使延迟1h，经桡动脉路径实施直接PCI的30d获益仍然显著。一项英国的大规模研究[19]对例以上的心源性休克患者评价经桡动脉PCI（26％）与经股动脉PCI（74％），采用倾向性配对分析后显示，经桡动脉PCI可以显著降低住院期间主要不良心脑血管事件（MACCE）、严重出血和30d死亡率，尤其是在经桡动脉PCI医院。整个研究期间，心源性休克经桡动脉PCI应用率从9.5％增加到34.2％（P＜0.），与医院应用经桡动脉径路的经验相关。结果显示，与经股动脉组比较，经桡动脉组30d死亡率（24.7％比39.8％）、住院期间MACCE（30.5％比44.9％）和严重出血［1.5％比3.5％，差异有统计学意义（均P＜0.）］。综上所述，TRI与TFI比较可以有效减少穿刺点严重出血事件及穿刺点并发症。对于ST段抬高型心肌梗死行急诊介人治疗的患者，TRA能有效降低患者的近期和远期病死率。TRI安全、经济，能减轻患者的痛苦，应该在临床中推广应用。

三、新型抗栓药物的应用

　　抗栓是STEMI药物治疗的基石。近年来，随着大量临床试验的展开和新型抗栓药物的临床应用，抗栓尤其在抗血小板治疗领域取得许多新的突破。HEATPPCI与HORIZONS-AMI和EUROMAX两个研究结果不同。HEATPPCI研究[20]显示，与普通肝素比较，比伐卢定增加主要不良心脏事件（MACE）和支架血栓发生率。该研究将例直接PCI患者术前随机分为普通肝素组（例）和比伐卢定组（例），补救时应用阿昔单抗。随访28d，比伐卢定组与普通肝素组比较，主要不良事件（8.7％比5.7％，P＝0.01）和支架血栓（3.4％比0.9％，P＝0.），差异有统计学意义；而两组患者严重出血发生率比较，差异无统计学意义（3.5％比3.1％，P＞0.05）。EUROMAX亚组分析[21]显示，无论是否联合使用GPI，比伐卢定都优于普通肝素。比伐卢定组的获益在于死亡率降低，严重出血减少，但是支架血栓发生率增加。这项亚组研究分析了EUROMAX研究中的例STEMI患者，评价补救应用GPI的影响。入选病例包括42例比伐卢定常规联合应用GPI、例单纯使用比伐卢定（其中83例接受补救使用GPI）、例肝素常规联合应用GPI和例单纯使用肝素（其中例接受补救应用GPI）。随访30d，比伐卢定组的主要终点（死亡、严重出血）为5.1％，低于肝素常规联合应用GPI组（7.4％，P＝0.）或联合补救应用GPI组（9.8％，P＝0.）。与单纯应用肝素比较，比伐卢定组在心肌梗死或严重出血（10.4％比6.6％，P＝0.01）、心血管死亡（3.9％比2.5％，P＝0.13）、严重出血（6.3％比2.6％，P＜0.）和净不良临床事件（12.2％比7.8％，P＝0.）获益显著。与比伐卢定组比较，肝素联合或不联合使用GPI有减少发生支架血栓的趋势（1.6％比0.6％比0.4％，均P＝0.09）。直接PCI时应用比伐卢定可以减少短期死亡和严重出血发生率，但可能发生急性支架血栓。另一项EUROMAX亚组研究[22]显示，比伐卢定可能仍然是预防直接PCI早期支架血栓的关键。本研究在例患者评估减量滴注比伐卢定[0.25mk/（kg·h）]、延长使用比伐卢定PCI剂量[1.75mg/（kg·h）]和肝素联合应用GPI。结果显示，全部急性支架血栓发生率为0.6％，肝素联合或不联合使用GPI组为0.2％，低剂量比伐卢定组为1.6％，延长比伐卢定组为0.4％，直接PCI后到发生急性支架血栓的平均时间2.3h。这3组严重出血发生率分别为6.0％、2.4％和2.9％（与肝素组比较，均P＜0.05）。

　　新型的抗血小板药物替格瑞洛是非噻吩吡啶类的二磷酸腺苷（adenosine，ADP）受体拮抗剂，具有可逆性结合的优势，药物无需经代谢就可直接发挥抗聚作用。年PLATO研究[23]首先证实，在ACS患者中替格瑞洛（负荷剂量mg，维持剂量90mg，2次/d）相较于氯吡格雷更有效降低心血管缺血事件，死亡、MI和卒中的相对风险下降16％。与此同时，替格瑞洛组的出血事件发生率与氯吡格雷组大致相同。由于替格瑞洛的药物特性，也避免了使用上与其他经肝酶CYP系统的药物产生竞争性相互作用。年9月份，在《新英格兰医学杂志》全文发表的ATLANTIC研究[24]进一步表明pre-hospital（替格瑞洛院前使用）相比incathlab（替格瑞洛导管室使用）Primaryendpoint结果（TIMI血流和ST段回落）没有差异，secondaryendpoint（30天的死亡／心梗／卒中／紧急血运重建／支架血栓等复合终点）没有差异，但pre-hospital使用降低了24小时和30天的支架血栓，并具有统计学差异。主要安全性终点（48h和30d的非CABG出血）prehospital与incathlab没有差异。总体来说ATLANTIC的研究结果还是非常振奋人心的。为直接PCI的ACS患者治疗提供了新的临床使用依据。当然，我们还需要进一步真实世界注册数据来评估院前治疗策略的价值。

四、是否完全血运重建的博弈

　　我们知道，在没有血流动力学不稳定的情况下STEMI患者只行罪犯相关血管PCI，对于非罪犯血管指南不建议行PCI治疗。但是，PRAMI研究[25]向这一指南发起挑战，试验从英国五家心脏急救中心招募了例患者。所有患者均进行了梗塞动脉PCI，术后随机分为预防性PCI组（例）或未行进一步PCI组（例）。平均随访23个月的结果显示，预防性PCI组发生21例终点事件，而未进行预防性PCI组发生了53例终点事件。预防性PCI组绝对风险降低14％，相对风险降低65％。由于本研究早中期分析显示预防性PCI具有明显的好处后，数据监测委员会提早停止了试验。

　　年9月1日，CVLPRIT研究团队在欧洲心脏病学会年会（ESC会议）报告中再次声明[26]，完全血运重建型PCI可以有效降低主要不良心脏事件（MACE）发生率。事实上，CVLPRIT研究比较了入院直接PCI治疗（PPCI）中梗死相关动脉（IRA）血运重建术与完全血运重建术（CR）的效果，这也是两年内该领域的第二个研究。CVLPRIT研究结果显示，与IRA相比，CR可明显降低MACE发生率。CVLPRIT研究发言人AnthonyGershlick博士强调，降低的指标不仅仅是二次PCI率，也包括死亡率、心梗（MI）复发率及心衰发生率。“基于我们的研究成果，未来的ST段抬高型心肌梗死治疗指南应该考虑这种治疗方式”，CVLPRIT研究者期待这次研究能为是否完全血运重建这个问题盖棺定论。

　　随着近年来新型支架系统以及新型抗血小板药物的出现使支架内血栓的风险大大降低，且预防性行非梗死血管PCI又有众多的优点，让我们更期待的是PRAMI、CVLPRIT这些研究作为循证医学证据，会否改变我们以后的临床实践。

五、小结

　　近年来，STEMI治疗领域的临床研究和循证证据越来越丰富，指南推陈出新，但是遗憾的是临床实践和指南间仍然存在差距。正如文章开头所述，我国过去10年，尽管直接PCI比例从年的10.2％增加到年的27.6％，但是中国的急性心肌梗死患者的死亡率并没有显著降低。因此，对心血管医师而言，STEMI患者的管理仍任重而道远。

参考文献（略）

本文内容为《门诊》杂志原创内容

出自《门诊》杂志年03月刊P

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