胸腔积液超声测量和诊断

1、体位：要求超声胸水定位时患者的体位与胸腔穿刺时体位相同。2、确定胸水范围：确定穿刺点前首先测量胸水的范围。用横线标出胸水的上下界，用纵线标出其前后界，并测量胸水的最大深度。3、测量胸壁厚度：工作中要测量穿刺点胸壁的厚度，对胸膜肥厚及身体较胖患者尤为重要。4、探测胸水浓稠度：超声检查中要仔细观察积液的透声性，为临床提供积液是粘稠液体还是稀薄液体的信息。5、确定穿刺点的位置：在确定穿刺点时，应取无回声液体的较低位置，并且该点的位置比较恒定，不受呼吸因素的影响，同时要避开肋骨。确定好穿刺点后，用龙胆紫标记。6、确定进针方向：标记穿刺点后，在报告单中要详细说明穿刺时进针方向，由穿剌点进针后是向上、向下或者垂直进针。先解剖定位，包括线（腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线等），第几肋间至第几肋间，最好在体表给予标记。然后，测量液性暗区最大深度（前后径），距皮肤深度，安全垂直进针深度，顺便提一下胸水性质（是否有分隔、是否有絮状沉积物，以便临床选用合适引流工具）

在进行胸腔积液的超声检查时，应复习患者最近的胸片或胸部ＣＴ片，对照积液位置进行超声检查，可疑分隔、包裹性积液及胸膜肥厚时，应重点仔细检查１、直接肋间扫查 　　高频探头直接胸壁扫查可以检测出微量的胸腔积液。当胸腔积液量大时。可以选用凸阵或扇扫探头进行深部扫查，但胸膜腔表浅位置最好用高频探头检查。大多数胸腔积液为无回声，很容易辨认，表现为壁层胸膜与脏层胸膜间的透声区。壁层胸膜通过其位于肋骨深方约１ｃｍ的位置辨认，脏层胸膜则随病人的呼吸随肺组织移动。胸水量的估测：测量肺表面与胸壁之间的最大垂直距离可估计胸水量。

超声探查内容：首先解剖定位，包括线（肩胛线、腋前线、腋中线、腋后线等），积液自第几肋间至第几肋间。其次测量液性暗区最大深度（前后径），距皮肤深度，安全垂直进针深度，胸膜厚度。最后，胸腔积液性质，是否有分隔、絮状回声等。

1需要描述下积液量从第几肋间开始，说明积液量的范围。确定胸水范围：确定穿刺点前首先测量胸水的范围，用横线标出胸水的上下界，用纵线标出其前后界，并测量胸水的最大深度。

2我们一般量的距离是屏幕的上下距离，也就是探头方向深度，体现了胸腔积液的前后径。

3如呈三角形液体时，不测量最深部。可纵切，测量膈肌到壁层胸膜的距离。

4测量胸壁厚度：对胸膜肥厚及身体较胖患者尤为重要，决定了进针的深度。

5探测胸水浓稠度：超声检查中可以观察积液的透声性，有无分隔，如分隔较多则需进行溶隔治疗。

6确定穿刺点的位置：在确定穿刺点时，应取无回声液体的较低位置，并且该点的位置比较恒定，不受呼吸因素的影响，同时要避开肋骨。

7确定进针方向：穿剌点进针后是向上、向下或者垂直进针。

抽液前超声图像

胸腔积液抽液后超声图像

红线、黄线的测量方法都是不正确的

结核性胸腔积液主要表现为：无回声暗区较清澈，其内大多可见到弯曲或呈带状或线状较强回声，较宽的一端豁附于胸膜上，较细的一端在胸水中浮动。病程较长时可伴有胸膜增厚声像。青年患者，单侧胸腔积液，大量积液时见肺组织受压，心脏纵隔向健侧移位，肝膈下移。少量积液时仅于肋隔角处见少量液性暗区，其后为肺的强回声。超声发现以上声像图特点则可提示结核性积液可能性较大。

但需注意与纵隔积液及囊肿鉴别

纵膈积液的液性暗区分布在以纵隔为中心的周围，而囊肿只覆盖心前区，多数不随体位改变而移动。

脓肿主要表现为：较大脓性积液时，胸水呈混浊粘稠状，透声差，在无回声区内出现散在不均匀光点、光斑漂浮的回声，侧动身体后，其漂浮现象更为明显。脓胸液体稠厚者，当患者静息片刻后，可出现分层现象，多次改变体位分层现象可消失。坐位横切面上，上部切面的声像图呈无回声区，逐渐向下部，切面中回声也从微弱回声到低回声，最后有的可达中等回声。纵切面声像图，则可见液平面以上多为无回声区，液平面以下呈密集不均匀的低回声区。

癌性胸腔积液声像图表现：原发性肺癌胸腔积液中可显示边缘整齐形态不规则较密的回声团，多数仅发生于一侧；转移性癌性胸腔积液除大量液性暗区外多伴有胸膜不同程度增厚，有时见胸膜向腔内突起的强回声团块，穿刺液多为血性胸水，多数积液量为进行性增加，暗区内有漂浮的低回声光点。

漏出性胸腔积液声像图表现：胸腔内大量的清澈的液性暗区，胸膜没有明显的改变，其中肝源性胸水多伴有肝硬化和腹水声像；而肾性或低蛋白血症所致胸水多伴有肾实质结构不清声像图或化验有低蛋白血症表现和相关的病史，较易鉴别。

漏出性积液，有营养不良、肝硬化、肾病、心衰等病史。其特点是：与其它原因引起的胸腔积液相比，积液量偏少，无回声区内透声好，清晰，多位双侧，积聚于肺底。

急性左心衰胸腔积液的特点是：双侧大量胸腔积液，清澈无杂乱回声，伴有左心衰的典型病史及声像图表现，如左室、左房偏大等，经强心、利尿等治疗后短期内可减少或消失。

血气胸积液因伤情不同而有不同声像图表现：多数呈由下而上增多液性暗区，液性暗区分布在患侧胸膜下部，上部呈强烈的气体回声，也可见胸腔积液伴肺不张，肺组织压缩声像，结合明显外伤史及伤口等临床表现较易诊断。

胸腔积液液体量简单估测

少量：积液量小于ml。仰卧位液体宽度小于20mm，或者坐位液平面局限于肋膈角，即不超过膈肌顶。

中量：积液量在-ml。仰卧位液体宽度在20-40mm，或者坐位液平面超过膈肌顶未超过第六肋间隙，即肺门高度。

大量：积液量大于ml。仰卧位液体宽度大于40mm，或者坐位液平面超过第六肋间隙。

超声检查

1、由腋中线，肋膈窦的最低位开始扫查，发现胸腔液性无回声区后，依次检查各肋间找到积液的边缘部位。确定积液的范围和无回声区的最大径。2、如果可能，患者取坐位或立位，在背部肩胛线和腋中线之间做矢状切面扫查，在中胸部位水平横切扫查。

3、观察液性区内有无漂浮的点状、条索状回声及蜂窝状回声，有无分隔或异常肿块。

4、大量积液时肺实变——肺组织受压的程度。

5、转动体位观察液体有无移动，确定其为游离性或包裹性。

6、大致估计积液的多少。

7、胸腔穿刺引流的超声定位，选择最宽无回声区位置，避开压缩的肺组织，常选用腋后线和肩胛线之间较低位置为穿刺点，患者取坐位或半卧位。

8、引流后用超声观察治疗效果。注：我们一般量的距离是屏幕的上下距离，也就是探头方向深度，体现了胸腔积液的前后径。如呈三角形液体时，不测量最深部。可纵切，测量膈肌到壁层胸膜的距离。

有些B超医生把前后径定位在绿线1出，这个很危险，不当无法估计胸水量，而且胸水少时这个前后径很细，就是一条小缝，歪一点就扎到肺了，临床医生以为胸水很多，深度10cm呢，一针下去，到肺了绿线2是上下径，这个上下径应该定在哪个位置也是靠感觉，现在很多B超医生把前后径定在红线3处，这样比较合适，但斜到什么水平也是跟着感觉走

胸腔积液液体量简单估测

微量：＜3cm。不提倡穿刺抽吸。

少量：3~5cm。超声定位或监控。积液量小于ml。仰卧位液体宽度小于20mm，或者坐位液平面局限于肋膈角，即不超过膈肌顶。中量：5~7cm。定位即可。积液量在-ml。仰卧位液体宽度在20-40mm，或者坐位液平面超过膈肌顶未超过第六肋间隙，即肺门高度。大量：大量：＞7cm。积液量大于ml。仰卧位液体宽度大于40mm，或者坐位液平面超过第六肋间隙。

坐位背部探查：

少量：局限于肋隔角处

中量：介于两者之间

大量：超过肩胛骨水平

超声可明确积液的量和范围、是否有分隔或包裹，可初步判断积液的性质（是否清亮、血性、乳糜性、脓性）以及胸膜的情况等。我们的测量方法是根据积液的不同形状来测量，如为典型的三角形中量积液，就测量三角形的高度。。。。。如图（1、2、4情况抽液量与测量值相当，约ml=1cm，包裹3可根据0.5d1d2d3ml）。

穿刺定位注意几点：

1.穿刺点应该在腋后线，肩胛下角线上的较低肋间隙。

2.尽量选择液腔距离体表近且经线最长最深处穿刺。

3.进针深度应较胸壁本身厚度较深1－2cm，不超过液腔最深处经线。4.包裹性积液宜用穿刺探头定位。

最后，定好位的穿刺点，需要将探头在定位点上做“十字”交叉扫查，同时在该位置嘱患者呼吸，看随呼吸运动，保证穿刺进针点与周围组织有足够距离，我们的经验一般至少要大于4.0cm。

三角形的一般都不是拉最深的量的，一般都是斜着量的，量到胸壁到脏器的距离，跟三角形取中位线一个道理啦，这样量的比较客观，不会报多，而且这样也安全些，免得进针太深刺到脏器，而且一般都在8-10肋间定位，离脊柱远一点，他们临床也比较喜欢这样的位置，要是太低或靠近脊柱他们也不敢多抽

我想这个示意图应该可以帮助理解，我们遇到这种情况也是测量径线2，其实我们想象一下：探头放在患者右侧腋后线，横切，则示意图中“胸壁”为后背，此时测量径线1是平行于后背的，但临床医生是垂直于后背进针的，也就是相当于测量径线2，抽出来的水肯定与径线1的值相差很大了。我想如果是我们把探头放在肩胛下线的话，应该就不会有这种情况发生上图

检查方法

仪器选择：线阵、扇形探头频率：2.5——5.0MHZ

检查前准备：检查前无须特殊准备，可嘱病人带正侧位胸片或胸透结果，以提示检查部位。

体位：一般采用坐位

前胸扫查时：嘱病人两手抬置于头部，使前肋间隙增宽。

背侧扫查时：嘱病人背侧对向检查者，两手交叉抱肘关节，使肩胛骨拉开，可避免肩胛骨遮盖而影响探测。

腋部查时：嘱病人扫查侧上肢上举，使腋部充分暴露。

危重病人或老年、体弱病人：可取平卧位或侧卧位，需根据病灶所处的方位而定。

探测途径及方法：

1、一般采用肋间途径，自上而下逐一在肋间隙扫查。

2、右侧肺底病变可选择右肋下斜切，左侧病变则选择左肋下斜切，分别通过肝脏、脾脏为声窗来观察肺底情况与横膈的关系。

3、确定病变部位及范围，并记录其病变大小、与病变周围关系。（如：积液深度、肿块须测量大小、观察其形态、周边情况、内部回声等）

游离性胸腔积液

少量积液时：

液体位于肺底与膈之间

声像图：可呈现上下径小于左右径的条状液暗区，液暗区范围、形态可随体位的改变及呼吸运动而改变，可在肋缘下斜切，声束对准腋窝部通过肝、脾做声窗而获得少量积液声像图。

(少量积液)

中等量积液时：

上述液暗区范围随之扩大，可获得上窄下宽的三角形液暗区。

(中等量积液)大量积液时：

由于液体量多，可达肺处，整个胸腔内呈现大片液暗区。

由于液体的压力，肺组织向肺门区萎陷，膈肌回声带向下移位，心脏向健侧移位。

(大量积液)

渗出液与漏出液的鉴别诊断膜腔积液是超声检查最好的适应症，其特征性强，诊断并不困难，漏出液、渗出液均呈无回声，但在不同情况下声像图仍有所不同：

（1）如脓胸、血胸在胸水中含组织碎片及血细泡成分，在无回声区中可见少量点状、片状或带状回声声像。

（2）在无回声区中可见光带将无回声区分隔成多房性。

漏出液则无上述声像图，无回声区内透声好、清晰。

总之必要时可结合临床分析。

局限性胸腔积液：

包裹性积液：

好发于胸壁下部后外侧，常由于多量积液局限化后所形成，但亦可局限于叶间、肺底等部位。

声像图：

可在病变部位显示液暗区，多呈片状或扁圆形，其内多不清晰，边界清，液暗区周边可见厚度不一片状低——中等回声区，为增厚的胸膜。如果不仔细扫查，常易漏诊，亦容易与胸膜肿瘤相混淆。

(包裹性积液)

液气胸：

由于肺脓肿向胸腔穿破或外伤所致，由于胸腔内同时存在空气和液体，空气在上部（头侧），积液在下部，两者交界处出现液气平面。

声像图：

坐位纵切图显示近膈肌处呈现液暗区，近头侧呈气体强回声，并可移动，两者交界处显示液气平面。

胸腔积液穿刺点定位注意事项

1、确定积液部位、范围、大小、深度后，以积液范围大于2个肋间隙、液暗区前后径大于2cm为宜。

2、穿刺点部位选择在液暗区体表投影范围内，可稍偏低，但须呼吸运动时液暗区均不消失，进针深度即为液暗区距体表距离。

胸水定位的超声报告单写法首先解剖定位，包括线（腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线等），第几肋间至第几肋间，最好在体表给予标记。然后，测量液性暗区最大深度（前后径），距皮肤深度，安全垂直进针深度，顺便提一下胸水性质（是否有分隔、是否有絮状沉积物，以便临床选用合适引流工具）胸水报告模版：[左/右]胸腔探查：于[肩胛线/腋后/腋中]线，第[X]肋间水平到第[X]肋间水平可探及液性暗区，前后径最大约[X]mm，[内透声可/内透声差]，可见细小光点漂浮/细长光带分隔/压缩肺组织。液暗区距体表约[X]mm，穿剌定位见体表“X”标记处。1.左右胸腔积液。患者坐位，于左右胸腔第肋间水平以下见较大面积的无回声区，最深位于肩胛下角线第肋间，约cm，其中心距体表cm，内部透声好，未探及明确分隔样回声及异常回声光点，宽度随呼吸和体位稍有变化，无回声内可见漂浮的压缩肺组织。穿刺点见体表定位标志。

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