心对话如何优化急性心梗的救治
心肌梗死发病突然、并发症多且严重，死亡率高，因此需早发现、早诊断、早治疗，使梗塞血管及早再灌注，尽可能减少心肌坏死面积，最大限度降低死亡率，从而改善患者预后。因此，如何优化心肌梗死的救治流程，最大限度争取救治时间至关重要。
在第八届海峡心血管病高峰论坛上，厦门医院王焱教授、医院常敏之教授、医院董吁钢教授、厦门医院戴翠莲教授齐聚“心访谈”现场，共同探讨优化之策。
访谈要点戴翠莲教授：冠心病是一种高发病率、高死亡率的常见疾病，可否请王焱教授介绍一下目前中国心血管疾病的流行病学现状？
王焱教授：《中国心血管病报告》显示，心血管病死亡位居城乡居民总死亡原因的首位，高于肿瘤。且无论在城市还是农村，心血管疾病的患病率均呈快速增长趋势。从年开始，急性心肌梗死（AMI）的死亡率不断攀升，且年开始农村地区AMI的死亡率大幅超过城市平均水平，给国家及社会带来沉重的负担。因此，进一步探索更加科学有效且适合中国国情的防治策略迫在眉睫。
戴翠莲教授：作为临床医生，我们面对更多的是已发生或曾发生心肌梗死的患者。请董吁钢教授和常敏之教授介绍一下，中国乃至亚洲地区心肌梗死患者的远期预后及抗栓药物的使用情况。
常敏之教授：台湾地区将心血管疾病和脑血管疾病区分来看，所以在台湾地区居民死亡原因的首位是癌症，脑血管疾病和心血管疾病分别位居第二位和第三位。但若把心脑血管疾病合并而言，则超过癌症。在台湾地区，心肌梗死的诊治要求遵照指南推荐，患者到院后快速给予冠脉造影、再灌注治疗及抗栓药物。
董吁钢教授：ChinaPEACE研究通过回顾性研究方法，定量评价既往十年我国AMI和经皮冠脉动脉介入治疗（PCI）住院患者诊疗模式的变化，其研究结果引发我的深思。结果显示，AMI患者住院期间抗血小板药物、β受体阻滞剂、RAAS系统阻断剂的使用情况良好，但出院后使用率明显不足，二级预防用药亟待加强。
此外，年美国心脏病学会（ACC）年会上公布的EpicorAsia研究2年随访数据也显示，发生AMI的患者双联抗血小板治疗（DAPT）并不充分，结局不容乐观。结果显示院内DAPT应用率达90.6%，而出院6个月降至79.6%，12个月降为71.8%，第18个月和第23个月分别为53.7%和45.6%，呈不断递减趋势。而与此相反，住院期间单抗治疗只有8.3%，而在18个月和23个月时分别达28.1%和30.3%。只接受单抗治疗的AMI患者2年后主要心血管不良事件（MACE）的发生率高于双抗治疗患者。
戴翠莲教授：今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新版ST段抬高心肌梗死管理指南，已弃用D2B（门诊-首次球囊扩张）时间的概念，代之以首次医疗接触（firstmedicalcontact，FMC）时间。请王焱教授简单介绍一下再灌注治疗前的几个关键点。
王焱教授：D2B是以往指南和临床广泛使用的一个概念，随着我国胸痛中心建设的普及推广，越来越多中心已达到国际标准（D2B时间≤90min）。但实际上从ChinaPEACE研究可以看出，我国介入技术虽然进步显著，PCI手术量迅猛增长，但院内病死率10年间无显著下降，再灌注治疗这项关键抢救措施10年间并无改善，其根医院时已错过再灌注的最佳治疗时间窗。美国院前延误一般为3小时左右，而我国目前从患者出现症状到入院的中位时间平均为10小时。若想进一步缩短患者缺血至再灌注时间，仅强调院内时间必然不够，FMC将是未来ACS救治的发展方向，这需要加强民众健康教育知识的普及，使患者在出现胸痛症状时提高就医意识，缩短院前延误时间。
戴翠莲教授：DAPT是规范冠心病管理的基石。目前临床用于预防、治疗由ACS引起的缺血性事件的抗血小板药物主要有：环氧酶（COX）-1抑制剂、P2Y12受体拮抗剂、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI）。能否请三位教授介绍一下，替格瑞洛的作用机制与氯吡格雷有何不同？与氯吡格雷相比，替格瑞洛的优势带来了哪些临床获益？
常敏之教授：目前在台湾地区使用较为广泛的是替格瑞洛。它直接作用于P2Y12受体，蛋白结合率高，不需要代谢即可发挥作用，服用后起效时间快，且与P2Y12受体的结合呈可逆性，停药后血小板活性可快速恢复。在台湾地区，急性心梗患者大部分都会使用替格瑞洛。
董吁钢教授：环氧酶（COX）-1抑制剂阿司匹林是抗血小板治疗的基础用药。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI）多用于行PCI手术、血栓负荷重的患者。而同为P2Y12受体抑制剂的替格瑞洛与氯吡格雷相比，前者的主要优势表现为直接发挥作用，快速起效；作用力更强更一致；可逆性结合。在高血小板反应性、血栓风险高的患者（如糖尿病、慢性肾脏病患者）中，替格瑞洛的优势更为突出，可显著降低心血管事件，给患者带来更大获益。
王焱教授：由于第二代P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷）吸收后起效缓慢，过去对于血栓负荷重的AMI患者，常在阿司匹林和氯吡格雷双抗的基础上，加用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂。但替格瑞洛在我国上市后，因其起效快的优点，可对急诊AMI患者快速发挥抗血小板作用，为减少支架内血栓和心血管事件奠定了良好的基础。
戴翠莲教授：刚才三位教授介绍了不同抗血小板药物的作用机制及临床应用情况。请常敏之教授再谈一下目前国内外指南对AMI患者抗血小板治疗药物的推荐。
常敏之教授：替格瑞洛目前广泛用于ACS患者，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死等。如果患者在急性心梗时置入支架，使用替格瑞洛更为适合，可显著减少支架内血栓的风险。
戴翠莲教授：ACS发病急、病情重，预后不佳。胸痛中心的建立，可显著提高血管再灌注率，降低死亡率。请问一下王焱教授，为更好规范和完善我国ACS患者急性期的救治，您认为还需要做哪些努力?
王焱教授：加强胸痛中心建设是推动我国心血管急救体系建设的重要抓手，霍勇教授和葛均波院士为此做出了巨大的贡献。胸痛中心的建设是通过制订规范的诊疗流程、建立院内快速诊疗通道、医院救治效率、带动和指导民众健康教育等各种综合手段，实现早期快速准确诊断、正确分流、缩短AMI患者的再灌注时间，以达到科学救治和改善预后的目的。胸痛中心的建设不但要在具备急诊PCI医院开展，医院推广，制定标准版和基层版胸痛中心认证标准，提高对急性胸痛患者的快速分检处理及转运能力，优化整合医疗资源，完善区域网络救治体系。如果能切实做好这些工作，相信一定能为AMI患者提供最佳救治，早日迎来心血管疾病死亡率下降的拐点。
戴翠莲教授：近年来我国胸痛中心的建设取得了可喜的成绩，可否请王焱教授展望一下胸痛中心建设的未来？也请董吁钢教授和常敏之教授谈一下对AMI救治体系的个人观点？
王焱教授：据我所知，台湾地区STEMI的救治工作做得非常好，D2B时间已控制在60min之内，这些成功的经验非常值得我们学习及借鉴。近年来胸痛中心建设所取得的成就有目共睹，得到了国家政策和地方政府的支持。年10月，国家卫计委发布了关于印发《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）》的通知，政府的介入将进一步加速急救事业的发展。
常敏之教授：我们目前专注于急救车上的救治，例如培训急救人员如何进行心电监护，并将心电医院，实现院前诊断和现场分诊，开通院内绿色通道，缩短救治时间。
董吁钢教授：胸痛中心在整个心血管网络救治体系中的作用至关重要，加强建设势在必行。它以心内科为主导、临床多学科协作的模式，将胸痛（不仅限于AMI，还包括气胸、主动脉夹层、肺栓塞等）的诊断和鉴别诊断往前推进了一大步，带动了我国整个心血管急救系统的建设。
戴翠莲教授：年ESC新发布的STEMI管理指南强调了不同灌注策略（如溶栓、PCI等）的时限。请问一下三位教授，在临床中有哪些可行的方法或措施能保障救治时限？
王焱教授：时间的概念非常重要，整个胸痛中心的建设是以时间为核心去运作的。过去设立了许多标准，如D2B时间90min，转运时间60min应就地溶栓等。STEMI急性期行直接PCI是开通血管最常见也是最重要的方法，有条件实施PCI的医院，应优先考虑PCI，不具备PCI医院建议积极溶栓。如果能在指南规定时间内转运至附近可实施PCI的中心，应尽快转运。但由于中国交医院诊疗水平参差不齐，溶栓治疗仍是STEMI患者一个极其重要且不可忽视的急救手段。临床中仍有相当多的患者应考虑给予溶栓治疗。
董吁钢教授：何奔教授主持的EARLY-MYO研究显示，STEMI患者就诊于无急诊PCI医院，可先以溶栓治疗作为初期再灌注策略，再转运至有PCI条件的中心行介入治疗是安全的，且能显著改善冠脉血流和提高心肌灌注水平。我国在胸痛中心区域协同救治网络建设方面已取得巨大进步，相信将来在政府的支持以及心血管专业同道的共同努力下，将越来越好。
常敏之教授：台湾地区的医疗分布比较平均，相对距离近，医疗资源可接近性方便很多，医院都具备PCI的条件，几乎都是做直接PCI，溶栓的情况很少。
戴翠莲教授：糖尿病、CKD患者在缺血、出血方面具有特殊性，这类患者应如何进行DAPT治疗？PCI术后DAPT的时程是多长？
董吁钢教授：这个问题需区别对待。糖尿病患者如果血糖、血脂、血压控制良好，PCI术后为期1年的DAPT可能就足矣。但如果患者血糖、血脂、血压控制不佳，DAPT时长可能需延至2年甚至更长时间。PEGASUS-TIMI54试验结果显示，替格瑞洛联合低剂量阿司匹林在心梗后1～3年的患者中明显降低心血管死亡、心梗或卒中的风险。
常敏之教授：糖尿病、CKD患者是缺血事件的高危患者，在DAPT时应注意按时服用，切勿漏服。
戴翠莲教授：ACS患者DAPT过程中面临出血风险，一旦出现出血，可能会停用抗血小板药物或减为一种，什么时候可重新启用？常教授您有哪些好的建议？
常敏之教授：这种情况没有通则，需个案处理。一般而言，如果为大出血或严重出血，需暂时停用抗血小板药物，根据出血改善情况再决定重新启用抗血小板药物的时间。
戴翠莲教授：今天讨论的话题非常有意义，将对临床起到非常好的指导作用。请三位教授用一句话总结一下今天的内容。
王焱教授：积极加强胸痛中心建设，并希望得到政府的大力支持。规范化的DAPT是改善ACS预后的必要手段。
常敏之教授：已有大量循证证据表明，ACS患者双抗效果优于单抗，提高患者的依从性是非常重要的。
董吁钢教授：根据患者的危险分层决定DAPT策略，强调提高患者的依从性。
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