阿司匹林在ASCVD二级预防中的作用
昨天我们讲了阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD的）一级预防人群的应用，今天我们介绍中国专家指南推荐阿司匹林在ASCVD二级预防中的作用。
所谓二级预防是指在已经发生心脑血管疾病或其他动脉粥样硬化性血管疾病的患者，早发现、早诊断、早治疗，改善患者症状，防治病情进展、改善预后，降低疾病的病死率，病残率，同时防治疾病的复发。二级预防虽然主要针对专业医生，但作为患者及家属，掌握一些相关知识能够帮助大家配合医生，达到事半功倍的效果，今天我们就把阿司匹林在心脑血管疾病的二级预防策略介绍给大家。
阿司匹林在ASCVD二级预防中的作用
1.冠心病
（1）稳定性冠状动脉疾病：
所有无禁忌证者，均应口服阿司匹林75～mg/d长期治疗；不能耐受者用氯吡格雷75mg/d。择期支架植入术前服用阿司匹林负荷量～mg，其后mg/d维持。
（2）NSTE-ACS（非ST段抬高型急性冠脉综合征）
所有无禁忌证者初始口服阿司匹林负荷量～mg，75～mg/d长期维持；不能耐受者，可用氯吡格雷（～mg负荷量，75mg/d维持）替代。
PCI术后：
置入金属裸支架（BMS）者双联抗血小板治疗(DAPT)至少4周；置入药物洗脱支架（DES）者DAPT至少6个月，高出血风险者可考虑缩短（75岁），或替格瑞洛负荷量mg（适合缺血高危和氯吡格雷耐药倾向的患者）；
早期保守治疗者：入院后迅速开始阿司匹林及抗凝治疗，并加用氯吡格雷，负荷量后每日维持量，至少1个月，最好12个月；低危患者继续长期服用阿司匹林。
（3）STEMI(急性ST段抬高型心肌梗死)
如无禁忌，立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林mg，继以75～mg/d长期维持。
在使用阿司匹林的基础上:
接受溶栓治疗者:①尽快口服氯吡格雷负荷量mg（年龄≤75岁）或75mg（年龄75岁），或替格瑞洛负荷量mg（适合缺血高危和氯吡格雷耐药倾向的患者）；②溶栓后继续坚持DAPT，阿司匹林75～mg/d，长期维持；氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg，2次/d，维持12月。
接受直接PCI者（特别是置入DES者）：在阿司匹林基础上，应给予替格瑞洛负荷量mg，以后90mg，2次/d，至少12个月（I，B）或氯吡格雷负荷量mg，以后75mg/d维持，至少12个月。未接受再灌注治疗的STEMI患者：阿司匹林基础上可给予任何1种P2Y12受体拮抗剂：氯吡格雷负荷量mg，75mg/d维持或替格瑞洛90mg，2次/d，至少12个月。
2.非心源性卒中或TIA
给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件
阿司匹林50～mg/d或氯吡格雷75mg/d单药治疗均可作为首选抗血小板药物。阿司匹林单药最佳剂量为75～mg/d。
发病在24h内，具有卒中高复发风险[ABCD2（A：年龄;B：血压;C：临床症状;D：症状持续时间、糖尿病）评分≥4分]的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d，但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药。
发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%～99%）者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d。此后阿司匹林或氯吡格雷单用作为长期二级预防一线用药。
不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。
4.缺血性卒中急性期
不符合溶栓适应证且无禁忌证者，发病后尽早口服阿司匹林～mg/d，急性期后50～mg/d。
溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24h开始使用。
对不能耐受阿司匹林者，口服氯吡格雷等其他抗血小板药物。
阿司匹林在ASCVD预防中的注意事项
1.最佳剂量
阿司匹林较低剂量（75～mg/d）与较高剂量（～0mg/d）相比，抗栓效果相似，但是较少引起副作用。总体上，推荐阿司匹林75～mg/d的剂量用于ASCVD长期预防，符合“疗效最大,毒性最小”的原则。2.不良反应
包括消化道损伤（消化道黏膜糜烂、溃疡、消化道出血及穿孔等）、出血（牙龈出血、皮肤黏膜出血、消化道出血、脑出血等）、过敏反应（皮肤过敏、支气管哮喘等）、水杨酸反应和雷耶综合征（Reye′ssyndrome）、致畸作用等。
3.阿司匹林“抵抗”
通常认为临床阿司匹林“抵抗”是指长期口服阿司匹林治疗但仍然发生血栓栓塞事件；生化阿司匹林“抵抗”是指应用阿司匹林后，实验室指标不能达到预期的抑制血小板聚集效果。
处理策略包括：（1）重新对患者进行评估，控制其他相关危险因素，如戒烟、降脂、降压、降糖等；（2）确保患者的依从性，坚持长期、规范服药；（3）避免同时服用其他NSAIDs类药物；（4）增加阿司匹林的剂量；（5）换用或加用其他抗血小板药物。
医院神经内一科
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