热点文章朱明军中西医结合治疗心肌梗

作者:朱明军(河南医院)

慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)是各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。有研究显示，在左心室射血分数降低的心力衰竭患者中，缺血性心脏病是最常见的原因。在我国，随着社会经济的发展及生活方式的改变，急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）的发病率呈现逐年增长的趋势，且趋向于年轻化发展，已成为影响我国人民健康的主要疾病之一。而AMI后心衰的发生是影响患者预后的一个重要原因，有研究显示冠心病心梗7-8年后有1/3的患者发生心衰，在导致心衰的发病过程中，心室重构是心脏的基本病理变化，伴随心衰整个病程的始终。因此，在防治心力衰竭领域开展干预心梗后心室重构的研究有着重要的意义。

心肌梗死后心室重构是指在机械应力、内分泌刺激和细胞因子激活因素等作用下出现的心室形态及功能的改变，表现为梗死区室壁变薄、拉长或膨出，非梗死区室壁反应性肥厚、伸长，致心室进行性扩张。AMI后的心室重构是一个复杂病理生理过程，涉及血流动力学负荷改变，神经内分泌激素的激活，氧化应激与自由基生成、炎性细胞因子、基质金属蛋白酶等多方面的作用。随着现代医学医疗模式的转变和对心衰病理机制认识的深人，治疗观念不在局限于药物的血流动力学效应，更重要的是防止、延缓心室重构的发展，降低心衰的病死率和住院率。

在西医药物治疗方面，Ⅰ类推荐可延缓心室重构，改善心衰预后的药物有三大类药物，称为“金三角”。（1）ACEI/ARBACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据最多的药物，是治疗心衰的基石。适用于所有射血分数下降的心衰患者，除非有禁忌症或不能耐受（Ⅰ类，A级）。对于心衰高危人群（阶段A），尽管还未出现心脏结构和功能的异常，应考虑用ACEI预防心衰（Ⅱa类，A级）。ARB推荐用于不能耐受ACEI的患者（Ⅰ类，A级)，也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(Ⅱb类，A级)。（2）β受体阻滞剂β受体阻滞剂治疗心衰能显著降低猝死率41％-44％。适用于结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有MI，均可应用。有症状或曾经有症状NYHAⅡ-Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。（3）醛固酮受体拮抗剂RALES和EPHESUS研究初步证实，螺内酯和依普利酮可使NYHAⅢ-Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。醛固酮受体拮抗剂适用于LVEF≤35％、NYHAⅡ-Ⅳ级的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（Ⅰ类，A级）；AMI后、LVEF≤40％，有心衰症状或既往有糖尿病史者（Ⅰ类，B级）。

心肌梗死属于中医“胸痹心痛、真心痛”的范畴。中医认为，冠心病心肌梗死病机属本虚标实，本虚以气虚（阳虚）、阴虚为主，标实以血瘀、痰浊阻滞多见。中国中医研究院等通过例心梗患者的观察，认为心梗以气虚或阴虚为本，血瘀为标，本虚标实贯穿于病程的始终，而以气虚血瘀占主导地位。由此推测，在冠心病心梗所致的心室重构中，其基本病机为本虚标实，以气虚血瘀为主。目前中医药对心室重构的研究多以益气活血类药物做为干预手段。据报道，三七、丹参等均有不同程度的抑制心室重构作用,黄芪[10]等益气药及益气活血药物[11]也有抑制心室重构的报道。宋启刚等[12]利用Meta分析方法评价益气活血中药对心肌梗死后心室重构的疗效，结果提示益气活血中药对心肌梗死后心室重构的治疗有效果。为进一步探讨益气活血中药对心梗后心室重构的作用及其机制，我们申报获得了国家自然基金项目“加参优化方通过TGF-β/Smads通路改善心梗后心室重构作用机制的研究”（编号），加参方为张伯礼院士临床长期治疗慢性心力衰竭的经验处方，具有补益心气、活血化瘀的功效。本课题围绕TGF-β/Smads信号转导通路在整体动物实验的基础上进行离体细胞培养实验，研究加参方对心梗后心室重构的作用及其机制。目前我们已完成了加参方干预大鼠心梗后早期心室重构（1周、4周）的实验部分，结果表明加参方能够缩小心梗后左室的梗死范围，能够降低心梗后早期左室收缩末内径和舒张末内径的增加以及左室后壁的增厚且提高左室射血分数；可降低左室胶原蛋白的含量；抑制心梗后早期心肌组织中单核/巨噬细胞的浸润，同时降低心肌组织中炎症因子（TNF-α、IL-1β和MCP-1）的产生和心肌组织中TGF-β1、磷酸化的Smad2、3蛋白的表达。结论证实加参方可能通过抑制炎症反应和TGF-β/Smads信号转导通路改善心梗后早期左室重构。

在我国，随着经济社会的发展及生活方式的改变，冠心病的发病率不断上升，冠心病心肌梗死导致的心力衰竭已成为心衰的常见类型。心室重构是导致心梗后心力衰竭的基本机制，因此早期有效地延缓心梗后心室重构具有重要意义。中医药治疗心肌梗死为多靶点、多途径的综合干预，并且具有毒副作用小等优点，但中医药是否能延缓心梗后心室重构进而防治心衰尚缺乏一定的证据。因此下一步应针对心梗后心衰发生发展的全过程开展基础研究，明确中医药早期干预心衰的作用和靶点，筛选延缓心室重构的有效中药，为临床研究提供基础证据，并开展评价中医药治疗心梗后心室重构规范方案较高质量的临床研究，提供科学、规范、合理的能够获得国际认同的有效证据，并才能为中医药治疗心梗后心衰的有效性及安全性提供坚实支撑，提高我国心衰的综合防治水平。

扫描







































鍖椾含涓撴不鐤楃櫧鐧滈�庣殑鍖婚�?
鍖椾含鐧界櫆椋庡彲浠ユ不濂藉悧

转载请注明：http://www.shhongrui.net/xjgyy/533.html