微访谈北京天坛医院心内科冯伟捷谈急性
来源：心肌梗赛 时间：2017-9-8
导读6月19日，华医院心内科冯伟捷主任，为各位网友介绍急性心肌梗死的诊疗进展。以下是冯主任微访谈的部分实录。问：急性心肌梗死(AMI)为是最危重的心脏急症，急性心肌梗死是冠心病的严重类型，该病发病急、病情凶险、病死率高，是导致中老年人心脏猝死的主要原因之一。请您简单介绍一下近年来我国急性心肌梗死的发病情况及诊疗现状。答：过去二十年冠心病导致的死亡翻了一番，每年达万；据世界银行估计至年我国罹患心肌梗死的人数将达万；急性心肌梗死的平均住院费用在我国内科住院疾病中高居首位。过去三十年间我国诊疗技术得到长足发展，但急性心肌梗死救治的临床实践距离欧美发达国家水平还有差距。差距表现在：1、早期再灌注比例低；2、就诊延误、转运不畅、诊疗效率低；3、二级预防治疗措施规范化管理不到位。问：急性心肌梗死的基本病因是动脉粥样硬化，绝大多数是由于不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，使管腔狭窄，促发的因素有哪些？答：1、晨起6时至12时：交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压升高，冠状动脉张力增高；2、饱餐后：血脂增高、血液黏稠度增高；3、重体力活动、情绪过分激动、用力大便时：左心室负荷明显加重；4、休克、脱水、外科手术、严重心律失常：冠状动脉灌注量锐减。问：急性心肌梗塞的临床与心电图表现个体差异性较大，不典型的病例易于误诊或漏诊。请您介绍一下哪种情况容易误诊？不典型心肌梗死的特殊临床表现有哪些？答：1、老年人多见；2、不明原因乏力、消化道症状（剑突下痛、恶心、呕吐）；3、突发严重心律失常（心悸、胸闷）；4、心力衰竭表现（呼吸困难、强迫坐位、双肺底湿罗音）；5、低血压休克。问：大部分医生都非常熟悉心肌梗死或缺血的经典心电图表现，您认为心电图对急性心肌梗死的诊断的价值如何？答：方便、快捷；心电图的动态改变对急性心肌梗死的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助。问：关于AMI的指南对很多临床实际问题并未给出明确建议，比如溶栓与介入策略选择问题，需要权衡梗死部位、年龄、拖延时间等，您如何看待这个问题？如何根据指南结合中国的患病实际情况。答：指南主要是规范医生临床诊治工作的原则，但我们的患者是一个个不同的个体，具体如何选择治疗手段还得因人而异；您如果在基层工作，医院不具备实施介入治疗的条件，而患者有溶栓指征，医院又能行溶栓治疗，可予以患者溶栓治疗，同时联系转诊，进行下一步处理。问：急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭应该如何治疗？答：预后很不乐观，治疗较棘手，死亡率高。1、补充血容量：右旋糖酐或5~10%葡萄糖液静脉滴注；2、应用升压药物：多巴胺（起始剂量3~5μg/kg.min）、多巴酚丁胺（起始剂量3~10μg/kg.min）静脉滴注；3、应用血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普钠15μg/min开始静脉滴注、硝酸甘油10~20μg/min开始静脉滴注；4、其他：主动脉内球囊反博术或左心室辅助装置进行辅助循环等。问：溶栓后是否必须行PCI？如何把握时间？答：已行溶栓治疗，但患者仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低，应尽快行冠状动脉造影，若相关血管未通，宜立即实施补救性PCI。注:本文为华医网原创文章转载请注明“华医网（huayiwang91）”点击下方“阅读原文”微访谈实录↓↓↓
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