论著急性ST段抬高型心肌梗死围术期替
本文刊于：岭南心血管病杂志，,23(03):-
作者：邹培源，陈东浪，冯小燕，李爱民
摘要
目的
评价经静脉和经冠状动脉内给予负荷量替罗非班注射液两种不同给药方式对ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryarteryintervention，PCI）治疗的有效性和安全性。
方法
82例行急诊PCI治疗的STEMI患者，按随机数字表法随机分为上游组42例（术前急诊室早期静脉使用替罗非班）和下游组40例（术中导管室经冠状动脉使用替罗非班），比较两组基础临床情况、介入治疗后结果、住院期间出血并发症、30d主要不良心血管事件（心绞痛，再发心肌梗死，心源性死亡）发生率及左心室射血分数。
结果
两组基础临床情况比较，差异无统计学意义（P0.05）。与下游组比较，上游组有较高的梗死相关动脉PCI治疗后即刻心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）3级血流获得率，差异有统计学意义（85.7%vs.57.5%，P0.05）。上游组术后30d左心室射血分数显著高于下游组，且差异有统计学意义（（53.0%±7.1%vs.44.0%±5.4%，P=0.01））。两组术后出血并发症、30d主要不良心血管事件发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）。
结论
STEMI患者行急诊PCI治疗前早期静脉应用替罗非班可有效提高血管开通率、改善组织灌注和心功能。
急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）是在冠状动脉斑块病变破裂的基础上诱发急性血栓形成，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的缺血性坏死，血小板的激活在其中发挥了重要的作用[1]，经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗是被公认的治疗AMI的有效方法。但是，PCI治疗造成血管内皮损伤会进一步激活凝血系统，导致继发血栓风险增高，因此，急性冠脉综合征患者PCI治疗前、中、后强调有效抗栓治疗。替罗非班是一种新型的抗血小板药物，在急性冠脉综合征患者的治疗中可以提供有效的抗血小板作用，然而，ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）急诊PCI治疗时常规使用还是“补救性使用”。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药的使用时机、给药方式还存在较大的争议。本文通过PCI治疗前急诊室早期静脉给药和导管室术中经冠状动脉给药两种途径，观察替罗非班对STEMI患者冠状动脉血流和心功能的影响，报导如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年6月至年9医院急诊的STEMI患者82例，其中男58例，女24例，年龄46~81岁，按随机数字表法随机分为上游组（术前急诊室早期静脉使用替罗非班）和下游组（术中导管室经冠状动脉内使用替罗非班）。入选患者均行急诊PCI治疗，符合以下标准：（1）符合国际通用诊断标准的发病在12h以内或发病12h，但仍然有持续胸痛症状的STEMI患者；（2）冠状动脉造影能确定梗死相关血管，血管内径≥2.5mm，呈完全闭塞或次全闭塞，适合急诊PCI治疗的病变；（3）急诊PCI治疗成功，术后植入支架并残余狭窄10%。排除标准：（1）活动性内脏出血疾病患者；（2）未控制的严重高血压（血压≥／mmHg，1mmHg=0.kPa）；（3）有出血、脑卒中病史的患者；（4）有使用阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班药物禁忌症的患者；（5）血液系统疾病或严重肝、肾功能障碍的患者。
1.2治疗方法
两组患者术前均给予阿司匹林mg、氯吡格雷mg、阿托伐他汀40mg口服。上游组：术前在急诊室即静脉应用负荷量替罗非班（10μg/kg）在3min内静脉注射；下游组：冠状动脉造影完毕后经指引导管冠状动脉内注射替罗非班（10μｇ/kg）。两组患者均后续以0.15μｇ/k﹒min静脉泵注36h，支架植入术后均常规口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片等。
1.3观察指标
（1）PCI治疗后梗死相关冠状动脉即刻心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）血流[2]，TIMl0级：闭塞远端血管无前向血流灌注；TIMI1级：病变远端血管有前向血流灌注，但不能充满远端血管床；TIMI2级：经3个以上心动周期后病变远端血管才完全充盈；TIMI3级：在3个心动周期内完全充盈远端血管。（2）住院期间出血并发症。（3）术后30d主要不良心血管事件（心绞痛，再发心肌梗死，心源性死亡），超声心动图评价左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）。
1.4统计学分析
使用SPSSl3.0统计软件对资料进行分析。计量资料采用（均数±标准差）表示，组间比较采用t检验。计数资料以率或百分数表示，采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组基线资料比较
两组基线资料比较，详见表1和表2。
2.2两组术后梗死相关动脉血流情况的比较
两组TIMI2~3级血流获得率均较高[上游组（92.8%），下游组（87.5%）]，并且差异无统计学意义（92.8%vs.87.5%，P＞0.05）]。但上游组术后即刻TIMI3级血流明显高于下游组，差异有统计学意义（85.7%vs.57.5%，P0.05），见表3。
2.3两组住院期间出血及30d主要不良心血管事件发生率比较
两组均无出血导致死亡病例，无需要输血的中重度出血发生。轻度出血：上游组14例（牙龈出血3例，穿刺口血肿8例，血尿1例，消化道出血2例）；下游组10例（穿刺口血肿7例，血尿2例，消化道出血1例）；两组相比较，差异无统计学意义（P0.05）。两组术后30d内心绞痛、再发心肌梗死、心源性死亡发生率比较，差异亦无统计学意义（P0.05）。上游组30d的LVEF显著高于下游组，差异存在统计学意义（53.0%±7.1%vs.44.0%±5.4%，P=0.01），详见表4。
3讨论
早期、充分、持续开通梗死相关血管是STEMI的治疗原则，急诊PCI治疗是最有效的再灌注治疗方法之一[3]，有效的再灌注治疗不仅包括梗死相关动脉的完全开通，同时还需包括微循环血运状态的恢复，后者与抑顿、冬眠心肌细胞功能的恢复、左心室功能恢复以及临床预后密切相关[4]。研究证实，在急性STEMI患者中血栓负荷、血小板活性较不稳定型心绞痛以及非STEMI患者更高，PCI治疗后容易发生无复流或慢血流，将严重影响患者近、远期疗效，增加死亡风险[5]。因此，急性冠脉综合征患者直接PCI治疗前、后使用有效的抗血栓药物非常重要。
替罗非班可明显降低PCI治疗后心血管事件的发生率，国际上已通过3个大规模临床试验（PRISM、PRISM-PLUS、RE-STORE）[6-8]证明替罗非班能明显降低急性冠脉综合征患者顽固性心肌缺血、心肌梗死、死亡等不良心血管事件的发生，并安全有效。Mantalescot等[9]进行Meta总结分析了6个随机研究，显示在行急诊PCI治疗的STEMI患者术前早期静脉使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂较导管室冠状动脉内开始使用提高梗死相关血管TIMI3级血流，并能改善患者预后。年发表于JIntervCardiol的研究显示[10]，拟行急诊PCI治疗的STEMI患者，替罗非班上游给药较延迟给药显著增加7d内LVEF，并降低7d和1个月内的主要不良心血管事件发生率，美国心脏病学会/美国心脏协会的AMI治疗指南中亦明确推荐使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制（Ⅱ类推荐，B级证据）[11]。
替罗非班是一种特异性高的非肽类血小板膜糖蛋IIb/IIIa受体拮抗剂，其作用环节在血小板聚集的最后共同通路，因此，与其他抗血小板药物相比，具有作用强而广泛的特点[12]。其半衰期约为2~3h，血浆消除时间约2h，静脉给药后30min，90%以上的血小板被抑制；主要副作用为出血与血小板减少，多在用药早期出现[13]。专家共识推荐在PCI治疗中合用替罗非班时应调整肝素的剂量为50~60U/kg，靶活化凝血时间（ACT）-s；不合用替罗非班时，建议肝素的剂量为60～U/kg，靶化凝血时间~s[14]，因此，在临床使用时充分评估出血风险，给予恰当剂量，用药过程中密切监测活化部分凝血活酶时间和活化凝血时间，保证抗栓疗效的同时避免严重出血并发症。
本文比较替罗非班在STEMI患者PCI治疗前早期静脉给药和治疗中冠状动脉内给药的作用，结果显示，两组患者均能获得较高比例的TIMI2~3级血流，上游组TIMI3级血流较下游组显著增加，且术后30d的LVEF显著升高，差异均存在统计学意义（P0.05）；两组患者住院期间均无严重出血并发症发生，轻度出血并发症和30d主要不良心血管事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示STEMI患者行急诊PCI治疗前早期静脉应用替罗非班可有效提高血管开通率、改善组织灌注和心功能。
综上所述，STEMI患者行急诊PCI治疗使用替罗非班能有效改善冠状动脉血流，临床应用安全有效。PCI治疗前早期静脉使用替罗非班能显著提高TIMI3级血流获得率，更好改善心肌组织血流灌注，提高心功能。但是由于本研究中所选的数据样本量较小，观察项目较少，研究时间有限，所以该研究结果具有局限性，希望广大医学研究者做进一步的调查研究。
参考文献（略）
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