答案公布急诊病例42急性前壁ST段抬
患者，女性，87岁，主因“间断背痛2天，平卧时憋气1天，四肢冰凉4小时”于年2月28日21:00收入急诊抢救室。患者5天前因发热、乏力曾来我院感染科就诊，化验血WBC20.83×/L,NE78.6%。胸片提示两下肺野纹理重，心脏饱满，左侧少量胸腔积液不除外。予莫西沙星抗感染治疗后患者体温恢复正常。次日看呼吸科专家门诊，拟收入院进一步明确胸腔积液原因，因无床，待床入院。2天前患者间断诉背痛，未在意。家属诉患者平卧时憋气，坐起后好转，活动量较平时减少，无双下肢水肿。4小时前保姆发现患者出汗多，四肢冰凉，予含服复方丹参滴丸后由家属送入我院。
结合心电图及心肌酶可以诊断急性前壁ST段抬高型心肌梗死、心源性休克。
患者诊断似乎没有疑问，但最根本的是采取何种治疗方案。指南中明确指出，对急性ST段抬高型心肌梗死，应尽快施行血管再通，医院，应尽快进行介入治疗。但患者合并心源性休克，组织灌注极度不良，介入治疗风险大，且预后差。
患者入院后紧急请心内科及导管室会诊，向家属交代上述风险，家属仍要求积极抢救治疗。12点再次查体:心前区可闻及Ⅳ/6级收缩期杂音，以胸骨左缘第4肋间最为明显。怀疑室间隔穿孔，紧急行急诊床旁超声心动图检查，证实为室间隔中下段及心尖部运动消失，室壁瘤形成，室间隔近心尖段可见连续中段，收缩期可见左向右分流，见图42-1，图42-2。图42-1床旁超声心动图心尖四腔切面二维图像下可见室间隔近心尖段连续中段。图42-2床旁超声心动图心尖四腔切面在彩色多普勒模式下可见室间隔心尖段左向右分流。
诊治经过：证实室间隔穿孔后，向家属交代已无介入治疗的机会。给予无创呼吸机支持呼吸，及扩血管、升压、抗血小板聚集等药物治疗，最终抢救治疗无效，患者于年3月1日凌晨8点死亡。
该患者发病较为隐匿，病史中的背痛及憋气均未给予重视，后家属发现四医院，在某种程度上加剧了病情的进展，造成诊断和治疗上的延误。加之患者高龄，在急性心肌梗死基础上并发了室间隔穿孔，病情危重，预后极差，治疗非常困难。
心脏破裂是急性心肌梗死的一个较为少见的并发症，常在起病1周内出现。统计资料表明，静脉溶栓、既往有心梗病史、高龄、女性及静脉应用β受体阻滞剂均与心脏破裂独立相关。
心脏破裂多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为心脏室间隔破裂造成穿孔，多发生在前间隔心尖段，并发室壁瘤者较多见。破口大小可有不同，可一个或多个（直径数毫米至数厘米）。AMI后发生室壁穿孔可引起突发性心腔内左向右分流，造成血流动力学急骤改变，患者可迅速出现心力衰竭及心源性休克。
急诊床旁超声心动图可方便、快捷、准确无创地获得心脏结构及功能方面的信息。二维超声心动图检查可在缺血损伤数分钟内即发现室壁运动异常，并可以对梗死进行定位并明确梗死范围。应用二维和彩色多普勒超声，能发现和诊断心肌梗死合并症（如二尖瓣乳头肌或腱索断裂、室壁瘤形成、室间隔穿孔、心包积液、附壁血栓等）。应用彩色多普勒技术可准确探测分流的方向及部位，是诊断心脏破裂的首选方法。在临床上，当患者突然出现胸骨旁杂音，应立即进行床边超声心动图检查，及时确立诊断并积极采取治疗措施。如出现急性心脏压塞，可在床边超声引导下进行心包穿刺引流。
AMI为心血管系统常见危重症，而心脏破裂则是AMI的严重并发症之一。当AMI患者临床上突然出现心脏杂音及临床症状突然恶化，应及早进行急诊床边超声心动图检查，以做到及早诊断和治疗。
病例来源：医院急诊科
作者：周倩云周继红
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