读书时间第二十九期心肌梗死心电图定位

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READINGTIME第二十九期

心肌梗死心电图定位

笔者建议接诊胸痛患者时，一次性采集18导联心电图，全面探查心肌缺血范围，因为常规12导联心电图不包括右心室和左心室后壁。心电图导联根据探查的心肌解剖范围，分为以下导联组：①高侧壁I、aVL导联组；②下壁II、Ⅲ、aVF导联组；③前间隔V1-V3导联组；④前壁V2-V4导联组；⑤前侧壁V5-V6导联组；⑥右心室V3R-V5R导联组；⑦左室后壁V7-V8导联组。这些导联组对应于冠状动脉分布的心肌，一旦≥2个相邻心电图导联ST段抬高满足心肌梗死诊断标准，一方面能够推导梗死心肌范围，另一方面还能推导罪犯血管（下表)。导联组可以任意两两组合或多种组合，形成临床上不同组合模式的多部位心肌梗死。

指示性导联

急性透壁性心肌缺血和梗死时，探查缺血区域的心电图导联ST段抬高，能够指示缺血心肌范围和罪犯血管，这些ST段抬高的导联称为指示性导联，例如指示前壁心肌梗死的V2-V4导联ST段抬高，指示下壁心肌梗死的II、III和aVF导联ST段抬高。急性心肌梗死的指示性导联

男性，60岁。胸痛3小时入院，肌钙蛋白阳性，临床诊断为ST段抬高型广泛前壁心肌梗死，V1-V5导联ST段抬高，其余导联未见ST段压低，是一份仅有指示性ST-T改变的心肌梗死图形。

右图是放大的V3导联心电波，可见典型的心肌梗死图形，①病理性Q波形成；②ST段抬高和③缺血性T波。

接诊ST段抬高型心肌梗死患者，若发现T波持续直立高耸，提示闭塞血管尚未开通；若发现T波正负双相，T波终末部倒置，提示再灌注期开始。

对应性导联

心脏是一个中空器官，体表心电图记录的是整个心脏的综合电活动。当某处心肌发生透壁性心肌缺血时，心电图R波振幅降低、ST段抬高和T波高耸，对侧心肌心电图将会出现R波增幅增高、ST段压低和T波倒置等对应性改变，称为对应性导联。

急性心肌梗死的对应性导联

男性，68岁。胸痛3小时入院，肌钙蛋白阳性，临床诊断为ST段抬高型广泛前壁和高侧壁心肌梗死。

与上图相比，这份心电图有以下不同：①Ⅱ、Ⅲ和aVF导联出现对应性ST段压低（土黄色箭头）；②T波持续直立，无自发性再灌注现象，评估预后较差。

急性心肌缺血或梗死时，对应性导联伴随的心电图改变，实际是一种电学重构，包括生理性电重构和病理性电重构。生理性电重构只是一种单纯的对应性改变，与患者的预后无关；病理性电重构与不良预后有关，可提示患者存在三支冠脉严重病变、大面积心肌梗死、梗死心肌远端缺血等。

指示性导联的ST段抬高和对应性导联的ST段压低可以相互抵消，此消彼长。急性透壁性心肌缺血常见指示性和对应性导联的组合见表：

急性心肌缺血，单纯生理性电重构所致对应性导联ST-T改变，存在解剖空间优先性，例如高侧壁aVL导联ST段抬高，下壁III导联对应性ST段压低发生率最高，其次为aVF导联；下壁III导联ST段抬高时，高侧壁对应性aVL导联ST段压低伴T波倒置发生率最高。此外，某处心肌可能会在两个导联组出现对应性ST-T改变，例如下壁导联单纯生理性电重构，在胸导联对应率最高的是V2导联，在肢体导联对应率最高的是aVL导联。

高侧壁和下壁导联对应关系

高侧壁导联（Ⅰ、aVL）位于额面导联系统的左上方，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）轴朝下，两个导联组互为对应。aVL导联朝向左上方，Ⅲ导联位于右下方，与aVL导联（左上）对应关系最佳；

Ⅱ、aVF导联朝向下方，只能对应aVL导联的上下方关系，因此aVL导联ST段抬高时，常见Ⅲ导联ST段压低和T波倒置；

相反，Ⅲ导联ST段抬高时，常见aVL导联ST段压低伴T波倒置。

单纯生理性电重构的T波倒置应完全倒置；若发现T波负正双相，或跨越对应导联范围，多提示对应性改变合并存在病理性ST-T改变，例如下壁导联ST段抬高时，胸导联V2-V6导联均出现ST段压低和T波倒置，提示合并前壁心内膜下心肌缺血。

生理性和病理性电重构

单纯生理性电重构，对应性导联ST段压低伴T波完全倒置（A）；合并病理性电重构时，T波呈负正双相（B）。

急性心肌缺血／梗死独有的指示性和对应性ST-T改变现象是区别于其他疾病引起ST-T改变的重要心电图鉴别点。不同疾病之间的心电图鉴别应寻找最具突破性的指标。

无诊断价值的心电图

心电图是一项对ST段抬高型心肌梗死具有确诊价值的辅助检查，不过接近6%的急性心肌梗死心电图完全正常，20%心电图为非特异性ST-T改变，缺乏诊断价值。

因此，阅读胸痛患者初次采集的心电图时，首先判断心电图对于急性心肌缺血有无确诊价值；如果没有确诊价值，患者胸痛症状明显，肌钙蛋白阳性，应动态监测心电图，建议每隔15~30分钟采集一次心电图，至少观察1~2小时，直至排除或确诊急性心肌缺血。

无诊断价值的心梗心电图

男性，83岁。胸痛30分钟入院，肌钙蛋白阳性，临床诊断急性冠脉综合征，但心电图不典型，除Ⅱ、Ⅲ和aVF导联T波平坦外，未见明显ST段偏移（既无指示性ST段偏移，又无对应性ST段偏移）。该患者冠状动脉造影最后证实为右冠状动脉中-远段闭塞。

建议初学者重点阅读典型的心肌梗死心电图，熟练掌握基本的分析技能后，再进一步学习不典型的心电图。

当前有过多把时间和精力放在讨论不典型心电图的趋势，这些不典型的心电图大多需要结合临床综合诊断，即使一位高明的心电图阅读者都不能仅凭心电图作出诊断。

当前有条件的医疗机构已经把冠状动脉、肺动脉和主动脉等血管造影CT影像列为胸痛三联筛查项目，使胸痛确诊率大大提高，不过也造成部分医疗资源浪费。如果能较好的结合病史和体格检查，则可以对大多数胸痛做出较准确的初步诊断。

始终无诊断价值的急性心肌梗死心电图，主要原因有：小面积梗死；多部位梗死；除了前间隔心肌单独由左前降支供血外，心肌其余部位存在双重或三重供血，当一支冠脉闭塞引起心肌梗死时，交叉供血的冠脉仍能为梗死的心肌提供部分血供，心电图正常或非特异性改变。

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以上图片均来源于：

《心电图高手速成手册》一书

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