左主干闭塞所致急性心肌梗死的急诊PCI治

左主干急性闭塞是急性心肌梗死（AMI）中最严重的临床类型，约占接受冠脉造影AMI患者的1%左右，病情凶险，病死率极高。在第十二届东方心脏病学会议（OCC）上，医院心内科杨丽霞教授分享了左主干闭塞所致AMI的急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗策略。

由于溶栓治疗往往不能获得满意的再灌注效果，而且急诊冠状动脉搭桥术在国内极少开展，因此，急诊PCI治疗往往成为左主干急性闭塞的唯一选择。对于合并心源性休克的患者，策略性开通血管，有可能减轻或避免严重再灌注损伤导致的循环崩溃。

表1左主干闭塞急诊PCI的治疗难点及建议

1.选择合适的PCI患者

?TIMI血流＜3级

?心源性休克或者致命性心律失常

?冠状动脉旁路移植术（CABG）风险大

?如果TIMI血流3级或血流动力学稳定，需考虑的因素包括：血流动力学支持、解剖因素、技术因素（GC尺寸、抽吸、支架）、左主干以外的血管病变情况、左室功能、卒中风险、合适的DES（再狭窄不是考虑的重点）、外科团队的配合（技术水平及意愿）

2.术前准备及技术策略制定

?合理运用血小板IIb/IIIa受体抑制剂（大量血栓或双抗预处理不充分）

?血流动力学支持：尽早使用IABP、ECMO

?简单处理策略，恢复血流是目标

?合理使用缺血后适应

3.造影操作细节

?入路选择：怀疑左主干闭塞者优选股动脉，但须预留IABP入径

?造影体位：头位、足位、蜘蛛位（三分叉）

?造影剂推注轻柔、量小

?尽快完成造影

4.PCI技术操作

（1）指引导管

?尺寸：造影前预计为左主干闭塞者，首选经股动脉途径及7F指引导管；已经桡动脉完成造影后才明确为左主干闭塞者，若预计6F指引导管可以完成PCI，则首选6F指引导管

?类型：左主干开口及体部闭塞者可首选JL，末端闭塞者首选强支撑力指引导管，如EBU/XB，具备一定操作经验者可选择AL

（2）导丝

?两条：LAD、LCX

?首选软导管

（3）血栓抽吸

?无保护左主干急性闭塞多为血栓性病变，应首选血栓抽吸

?注意防止血栓脱落至远端和重要分支栓塞：“啄木鸟”式推进抽吸导管，防止快速推进抽吸导管将血栓推至远端或分支；避免用力推注造影剂，“冒烟”评估为主

（4）预扩张

除非明确排除了高度狭窄，由单纯血栓导致的急性闭塞，原则上不主张直接支架，应进行预扩张。

?球囊：2.0/2.5mm半顺应性，钙化病变选择非顺应性球囊

?造影剂稀释比例＜1:1，以满足“快速充盈、快速减压”的需要

?压力：6~8atm，以球囊无压迹为原则，不推荐高压，防止广泛撕裂波及主动脉窦或分支

?时间：＜10s，快速充盈、快速减压

?评估：球囊可以顺利通过病变且无明显阻力

?严重钙化病变扩张不满意，应及时转为旋磨

（5）是否应该植入支架？

?原则上左主干急诊PCI应该植入支架

（6）支架选择

?开口和主干病变：管状、闭环

?分叉病变：开环、柔顺

（7）支架释放

?＜10s，12~16atm，确保贴壁良好

（8）前三叉病变策略

?无论是单纯血栓抽吸，还是使用单支架或双支架，原则是越简单越好，首要保证优势血管的前向血流

（9）评估

?合并心源性休克：恢复血流是硬道理，避免追求完美

?血流动力学稳定者：尽可能减少技术上的隐患

（10）小结

?为最大程度减少支架植入后亚急性血栓的形成，左主干支架植入应使用较高的压力，支架植入时间＜10s，压力12~16atm

?对于左主干开口及中部的病变，应将支架近端放置在冠脉开口外0.5~1mm处，用16~18atm高压扩张，使开口外支架呈喇叭状

?关键在于准确判断病变长度，并选择支架

表2不同部位左主干病变对支架的要求

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长按







































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