急性心肌梗死室壁瘤
图1
图1.1
男，87岁，20年12急性心梗过，保守治疗。今天来复查心电图。
心电图分析：
图1：日期.4.2
窦性P消失，代之以以大小、形态、间距不同的f波，QRS波显著不齐，心室率bp，是典型的心房颤动。
6个肢体导联中，每个导联的R+S振幅的算术和均0.5mV。
V1-V4导联呈QS型,V5、6呈qRs型，V2-V5导联ST段抬高0.2~0.3mV,V6导联ST段抬高0.05mV。
图2
图2.1
图2：日期年2月
图3
图3.1
图3：日期.12.08
心电图分析：
图1、2、3是患者急性心梗后近4月的图。
图3是急性心梗时的图。图2和图3相比较，V6的ST已经回落。
图1和图2相比较，图变化不大。
通过动态观察，可见st抬高是持续性的，不是4月2突发的。所以前壁的ST抬高，还是考虑室壁瘤引起的。
但是如果没有病史和连续完整的心电图对照，图1不能排除急性心梗的可能，或者陈旧性心梗再发急性心梗的可能。
完整的病史资料非常重要！
彩超：左室心尖部前壁运动减弱，可探及范围约27.9mm节段性心肌运动不良。
有专家认为，ST段持续抬高达3~6个月以上者，才提示有室壁瘤形成。所以并没有报室壁瘤，而提示节段性心肌运动不良，并不能完全排除室壁瘤。
心电图诊断：
1，心房颤动，
2，陈旧性前间壁及前壁心肌梗死
3，室壁瘤？
4，肢体导联低电压。
相关知识点：
一、心房颤动
较心房扑动多见，是一种常见的快速心律失常。因其心房激动快速而紊乱颤动，失去了协调一致的收缩，心房既丧失了正常排血功能，附壁血栓易于形成。
心电图特征：
1,P波消失，代之以大小、形态、间距不同的f波,f波的频率为—/min。典型的f波是诊断心房颤动的要点，是诊断心房颤动的唯一依据。但需要排除各种干扰和伪差。
2，心房颤动心室律显著不齐是由于房室结内隐匿性传导所致。心房颤动的R-R周期极度不规则，只能连续测量数个R-R周期，求其平均值，即为心房颤动平均心室率。
3，心房颤动时室内传导可以正常，也可呈室内差异传导。二、心肌梗死心电图分期
心肌梗死心电的发生及演变过程可以归为以下4个时期:
（一)超急性损伤期
冠状动脉阻塞后即刻可出现心肌梗死早期超急性损伤期图形改变。
1、T波增高变尖：T波增高变尖是最早的心电图改变。
2、ST段抬高：冠状动脉阻塞以后，ST段立即抬高，抬高的程度不断加重。ST段变化剧烈在几分钟或几十分钟，ST段抬高或下降可达1.0~2.0mV。
3、急性损伤阻滞：损伤区域的心肌组织出现传导延缓，表现为QRS时间延长至-ms，室壁激动时间≥45ms,QRS振幅增大。急性损伤阻滞出现于坏死型Q波以前，T波倒置之前。
超急性损伤期持续时间仅有数分钟至几小时，心肌遭到了严重损伤，但仍处于可逆阶段。如处理迅速有效，可避免发生心肌梗死。否则延误治疗时机，将发生心肌梗死。
（二)急性期
冠状动脉阻塞引起心肌缺血一损伤一坏死。出现坏死型Q或QS波。抬高的ST段开始下降。高耸T波逐渐下降。一般此期持续几小时至几天。
（三）演变期(充分发展期)
自直立T波转为双向或倒置开始算起，心肌梗死已进入充分发展期。损伤型ST段抬高的程度逐渐减轻，并回至基线。T波倒置逐渐加深，数周以后，倒置T波又逐渐减浅。以后转为直立。此期持续时间可长达3个月。
（四)陈旧性期
1.坏死型Q波
(1)坏死型Q波或QS波不再变化
(2)由坏死型QS波转为QR、Qr波。
(3)由坏死型Q波转为q波。
(4)部分导联Q波消失。
2.ST段ST段回至基线，持续抬高达3个月以上者，提示有室壁瘤形成。ST段再次抬高者，提示再次心肌梗死。
3.T波T波恢复正常。心肌梗死外周心肌缺血者,T波倒置。
三、室壁瘤
心肌梗死以后，坏死部位心肌纤维化室壁变薄，形成瘤体向外膨出，称为室壁瘤。在室壁瘤的导联上有坏死Q波或QS波、ST段持续抬高、T波可以倒置、双向或直立。
心电图改变：
1，病理性Q波导联分布提示室壁瘤的范围
心电图上病理性Q波分布所表示的心脏部位，与手术证实的部位是一致的。但与ST段抬高导联分布无关。临床研究显示，病理性Q波导联数目越多，室壁瘤的范围越大。
病理性Q波不但代表心肌梗死的范围，同时也意味着室壁瘤所在的部位。但是，病理性Q波导联分布并不意味着室壁瘤膨出部分的范围。
2，持续性ST段抬高的导联提示室壁瘤的反常运动部位
对陈旧性心肌梗死患者进行左室造影，证实均存在着不同程度的严重的左室运动不协调。
四、肢体导联QRS低电压
在6个肢体导联中，每个导联的R+S振幅的算术和均0.5mV者，称为肢体导联QRS低电压。
低电压的发生率随着年龄增长而增高。见于慢性阻塞性肺气肿、肺心病、胸腔积液、大量心包积液、气胸、大面积心肌梗死、过度肥胖性心肌病、甲状腺机能减退等。
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