急性ST段抬高心肌梗死治疗的溶栓药物选

医学网转载请注明 　　尿激酶具有溶栓效果，但纤溶作用都是非特异性的，同时与纤维蛋白原的结合导致后者的降解，对纤溶系统产生影响，因此常常伴有全身性的、包括一些重要脏器如颅脑等出血。同时，UK对纤溶酶原的激活作用,其半衰期是18min~22min,但其降解纤维蛋白原和凝血因子的作用可持续到12h~24h。也就是说，在停止溶栓作用的同时，还会继续对纤溶-凝血-抗凝系统进行影响[5]。医学网转载请注明医学网转载请注明 　　与尿激酶相同，链激酶也是一种非特异性的溶栓剂，在使用中可引起全身纤溶，出血风险大，更重要的是，链激酶是来自溶血性链球菌的一种异源蛋白，具有较强抗原性，不能反复给药，首次给药也需要进行皮试，临床也有一定比例的病人因为链激酶的皮试阳性而不能应用。近年来，链激酶已经基本淡出临床应用领域[4]。医学网转载请注明

二、特异性溶栓药物：医学网转载请注明1．组织型纤溶酶原激活剂（t-PA） 　　t－PA是人体天然存在的纤维蛋白溶酶原激活剂(组织型纤维蛋白溶酶原激活剂)，它与纤维蛋白结合,使血栓局部的纤溶酶原转化为纤溶酶,从而使血栓溶解。血管内皮细胞除生成纤溶酶原激活剂外,同时还生成一种快速作用的t-PA抑制剂,两者处于平衡状态。医学网转载请注明 　　t-PA是最经典的纤溶酶原激活剂,它自N端由5个不同的结构功能区组成，r-PA、TNK-tPA等都是t-PA的非糖基化缺失变异体,其中，临床常见的rPA是缺失了t-PA的K1、F和EGF3个结构区,通过DNA重组技术在大肠杆菌表达,并于体外折迭使之具有活性。其纤维特异性较rt-PA降低,由于r-PA缺失K1和EGF区而使其半衰期延长至11min~19min。医学网转载请注明医学网转载请注明 　　Pro-UK在血浆中不具有活性，因此对全身纤溶系统的影响极小，尤其不会与血浆中的纤维蛋白原发生降解作用，因此对全身性出血的不良反应降到最低[6]。同时，Pro-UK在血栓局部被激活，因此血栓部位药物浓度较高，导致血管的开通率明显优于UK。国内试验数据显示，Pro-UK的开通率大约比UK高50％~60％。医学网转载请注明 　　几种溶栓药物的比较见下表[1]：医学网转载请注明

医学网转载请注明三、STEMI治疗中溶栓药物选择：医学网转载请注明 　　ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病率、致残率、致死率高，但及时有效的救治却能挽救患者的生命，且能维持患者较高的生活质量。STEMI的病理生理过程决定了STEMI治疗的机会性极强，在救治时，时间具有决定性意义。应特别强调，越早进行治疗，越能能挽救更多心肌，减少并发症。尽可能的缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心原则，正确的策略方法以及更合理的药物选择，决定着疾病的转归和患者的预后。中国目前大约95％的STEMI医院，其医疗条件、地理位置和技术能力有限，无法进行急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）。基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能在分钟内转运至PCI医院的STEMI患者，早期溶栓仍然是符合我国基本国情、医院首选的STEMI救治策略，溶栓药物的合理应用是提升救治效率的关键因素。医学网转载请注明　

　最新学术观点认为：溶栓是治疗起点，而不是终点。迅速有效的开通血管，是最重要的治疗原则。STEMI溶栓系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，因而年版《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》指出，临床应该首先选用特异性纤溶酶原激活剂[1]，因为其溶栓治疗的血管再通率高，出血并发症低，可以争分夺秒的最大限度挽救心肌，减少后期并发症的出现。医学网转载请注明 　　

而非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶）溶栓治疗的血管再通率低，出血并发症高，专家建议仅在没有特异性纤溶酶原激活剂时选用[1]。同时，溶栓应在有效安全的抗凝基础上进行。医学网转载请注明 　　常用溶栓剂的剂量和用法[1]：医学网转载请注明1．特异性纤溶酶原激活剂医学网转载请注明1.1阿替普酶医学网转载请注明 　　全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过mg。医学网转载请注明 　　半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用半量给药法：50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕。医学网转载请注明1.2瑞替普酶（瑞通立）医学网转载请注明 　　10MU溶于5～10ml注射用水，2分钟以上静脉推注，30分钟后重复上述剂量。医学网转载请注明1.3尿激酶原（普佑克）医学网转载请注明 　　一次用量50mg，先将20mg用10ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。医学网转载请注明

2．非特异性纤溶酶原激活剂（建议仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用）医学网转载请注明 　　尿激酶：万单位溶于ml生理盐水，30分钟内静脉滴入。医学网转载请注明综上所述，在STEMI的治疗历史中，溶栓治疗从90年代开始，10~15年前临床使用广泛，从单一的非特异性溶栓药物发展为特异性溶栓药物，进一步提高了冠脉的开通率，而减少出血等并发症。虽然近年在较多医院开展了急诊PCI治疗，但受限于全国经济发展的不平衡，以及患者就诊延误等多种原因，STEMI总体死亡率没有得到明显降低。医院，需要强化和规范以溶栓治疗为核心的再灌注治疗，而高效安全的溶栓药物选择是治疗的关键。医学网转载请注明 　　

结合目前临床现状，在安全性方面更优的新一代溶栓药物重组人尿激酶原（Pro-UK）治疗效率和性价比高，期待能在临床获得更广泛的应用，救治更多的STEMI患者。

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