2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断
上海交通大医院沈卫峰教授
年中华医学会心血管病学分会发布了《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》，对于指导我国医师临床如何规范处理STEMI患者诊疗提供了充分依据。时隔五年，由于众多新的研究发布为临床实践提供了新证据，因此中华医学会心血管病学分会特别组织写作组推出了年新版指南。为深入理解新版指南更新的细节和对临床指导的变化，《门诊》杂志特别邀请上海交通大医院沈卫峰教授接受专访，全面解读新版指南亮点和临床实践要点。
《门诊》
年上半年起，中华医学会心血管病学分会冠心病和动脉粥样硬化学组组织专家对年版《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》进行修订。请问在讨论过程中，对于新版指南更新部分内容是如何梳理的？
沈卫峰教授
近年来，ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的诊疗取得了重要进展，包括第三版“心肌梗死全球定义”的公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会分别对STEMI治疗指南进行修订，以及欧洲心肌血运重建指南的发表等。同时，国内外公布了多个相关随机对照临床试验。在这样的背景下，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学专家组讨论，需对年版《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》进行更新。但若仅做简单更新，医院无法起到较好的指导作用。综合考虑，专家组决定对版指南进行修订，即根据近几年的临床变化情况对指南进行有针对性的修改。
新版指南在内容修订方面有所侧重。有关心肌梗死分型的定义只是做了简单的更新，如将4a型中原来的基线肌钙蛋白正常的患者在PCI后肌钙蛋白升高超过正常上限3倍提高为了5倍，做这样的修改更多是考虑有利于今后科研工作的便利性。重点修订的是再灌注治疗及抗栓治疗方面的内容。有关二级预防方面的内容也进行了更新，但变化不大。
《门诊》
新指南强调，早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。因此STEMI诊治的启动时间是新指南的亮点之一。请问新指南具体如何规定STEMI的救治流程？
沈卫峰教授
过去强调的是D2B（doortoballoon），现在则是强调FMC（firstmedicalcontact），即首次医疗接触，其实质是将患者的治疗时间前移。新指南强调，缩短发病至FMC时间，医院可明显改善STEMI患者的预后（Ⅰ，A）。建立区域协调救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。对比版与版指南中STMEI急救流程表可发现，虽然两者在结构上有所不同，但在具体治疗措施上，并未有太大差别，主要的区别就是新版指南强调缩短发病至FMC的时间以及对于分诊的要求更细致。其实，这部分内容的更新并不是依赖于最新临床研究，更多是来源于多年临床实践的体会。这也与近年来开展中国胸痛中心认证工作和区域协同救治等工作相一致。整体而言，新版指南在整体医疗质量方面的要求比较高，比如要求有做PCI医院需医师24h值班。另外，在提高了医疗工作者工作要求的同时也需加强对患者的教育工作，这样可缩短医师与患者及家属的沟通时间，有利于患者尽早接受治疗。
《门诊》
再灌注治疗策略方面，是指南更新中的重要部分。有专家认为目前学界对于溶栓与PCI之间关系的证据认识不足，对于溶栓的临床价值有所忽视。请问本次指南更新中，对于溶栓的认识和推荐有何特点？PCI治疗在推荐上有何调整？
沈卫峰教授
再灌注治疗分为溶栓和PCI，二者最关键的都是时间问题。溶栓最大的优点是简单，即要求比较低。虽然诸多研究证实，直接PCI的效果优于溶栓，但真正普及直接PCI比较困难。首先，具有PCI医院所占比例较小；其次，即使进行转运治疗也会受到诸多条件的限制。综合考虑，进行溶栓治疗依然有必要。
目前，我国进行溶栓治疗所占比例比较高。新版指南中，对于溶栓治疗，除引入FMC概念，对于适应证的条目也更明确。同时，对于不推荐溶栓治疗的情况有所补充和变化。如计划进行直接PCI前不推荐溶栓（Ⅲ，A）；ST段压低（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓（Ⅲ，B）；STEMI发生超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓（Ⅲ，C），原指南中为24h。最新的研究证实，STEMI发病时间长，进行溶栓治疗，效果不好。因为随着发病时间延长，血栓也在变化，溶栓治疗疗效也会降低，所以选择溶栓治疗的时间越早越好。临床实践证实在STEMI发病2～3h内进行溶栓治疗，疗效更好。另外新版指南中对进行溶栓治疗的禁忌证也有区分，主要分为绝对禁忌证和相对禁忌证。
新指南在PCI治疗方面有较多更新。首先，关于急诊PCI治疗资质，更新强调开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，同时强调FMC-PCI时间应＜90min。对于STEMI患者直接PCI，更新强调一般患者优先选择桡动脉入路（Ⅰ，B），选择DES由（Ⅱa，B）变为（Ⅱa，A）。需要特别注意的是，除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（Ⅱa，B）。对于血栓负荷大时建议使用导管血栓抽吸（Ⅱa，B）。此外，IABP（Ⅲ，A）和血管远端保护装置（Ⅲ，C）均不作常规推荐。
《门诊》
抗栓治疗是近年来学术界众所瞩目的焦点。本次STEMI指南中对于抗栓治疗的推荐有何新变化？
沈卫峰教授
新版指南中有关抗栓治疗的内容也有较大变化。在抗血小板治疗方面，随着新型口服抗血小板药物替格瑞洛在中国临床应用，以及近几年的临床试验如PLATO、ATLANTIC等研究均证实，其临床应用的有效性及安全性都具有保障，新版指南将替格瑞洛的应用推荐提到了氯吡格雷之前，这也是与版指南相比非常重要的更新。指南指出，氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素P酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。而替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且替格瑞洛不受基因多态性的影响，因此，STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给与负荷量替格瑞洛mg，以后90mg／次，每日2次，至少12个月（Ⅰ，B）。未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种择期P2Y12受体抑制剂。例如氯吡格雷75mg、1次／d或替格瑞洛90mg、2次／d，至少12个月（Ⅰ，B）。另外对行CABG前需停用P2Y12受体抑制剂的时间由原来的5～7d更新为5d。
在抗凝治疗方面，更新强调静脉滴注比伐芦定并维持至PCI后3～4h，可减低急性支架血栓形成的风险，这也是由韩雅玲院士牵头的BRIGHT研究的最大亮点。但由于比伐芦定的应用经验不足，对STEMI患者的具体疗效还有待进一步研究。国内外的诸多研究亦证实，对于出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐芦定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱa，B）。
《门诊》
关于抗栓治疗方面的更新，新型抗血小板药物替格瑞洛优先推荐是其中一大亮点。请问这一变化是否受年ESC/EACTS心肌血运重建指南的影响？您认为这一推荐对我国STEMI治疗流程会产生哪些影响？
沈卫峰教授
近年来，欧美指南对于PCI抗血小板治疗的推荐都有所更新。年ESC/EACTS心肌血运重建指南提出，无论是行直接PCI治疗的STEMI患者还是行PCI治疗的NSTE-ACS患者，只在没有普拉格雷或替格瑞洛或这两种药物存在禁忌的情况下使用氯吡格雷，优先推荐新型抗血小板药物。主要原因在于PLATO等研究证实新型抗血小板药物能够带来更多临床获益。此外，ATLANTIC研究证实院前应用替格瑞洛可进一步降低支架内血栓。因此今后我国STEMI救治流程中，会更强调及时有效的抗血小板药物治疗。
STEMI患者往往病情危急且重，因此在进行抗血小板治疗时需要起效更快速、血小板抑制更强的抗血小板药物。新版指南继续明确双联抗血小板治疗的重要性，因此该新指南推出后，将会进一步规范和完善我国STEMI患者临床诊疗的相关步骤。包括FMC-PCI、再灌注治疗指征以及优先推荐新型抗血小板药物等。目前，医院将替格瑞洛写入急诊PCI流程中，这亦反映了未来的发展趋势。
《门诊》
关于双联抗血小板治疗（DAPT）时间问题，通常推荐的是12个月，您认为STEMI患者DAPT进行多长时间会更好？
沈卫峰教授
个人认为，对于特别高危的急性冠脉综合征患者，双联抗血小板治疗的维持时间不止12个月，应该持续更长时间。虽然一些研究显示新型DES针对稳定性冠心病患者DAPT可缩至6个月，但这仅是针对稳定性冠心病患者，并不包括急性冠脉综合征患者。
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