双抗策略学了一箩筐,却为这个病人犯了难

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本期主持

农京医院

刚入院一男性患者，31岁，胸闷伴全身酸痛发热5天，患者不胖，查体无皮肤出血表现，心肺无特殊，既往有长期吸烟史，余病史无特殊，心电图提示v1到v3抬高，心肌酶升高，血常规提示血小板9×10^9，心肺CT提示肺部少许感染灶。我们这不能造影，想问您抗凝、抗栓怎么用？已联系转院。

大咖支招

姜雷（医院）：

血小板太低

农京国（医院）：

姜雷（医院）：

有自发出血可能

凝血项怎么样？

刘迎午（医院）：

有其他影像学资料么？心脏超声、肝胆超声？这个病人年轻，但目前看全身脏器功能都不好了，凝血需要验，看看是不是DIC了，首先考虑全身炎性反应综合征，心肌酶CK与CK-MB的比值不对，正常10:1左右，所以心梗目前不能确定，需要心彩，需要查肌钙蛋白。必须查凝血和D-二聚体

郑晓晖（医院）：

这个病人第一不能诊断心肌梗塞，理由心电图不特异，而且心肌酶不成比例。心梗的心肌酶同工酶要占十分之一到六分之一。第二绝对不能做造影，发热和感染本身就是造谣的禁忌证。这样的酶学警惕肌炎。血小板下降是重症感染引起的。低于2万就有自发出血的倾向，不能再用药物了。

杨增荣（医院）：

个人认为不能诊断为急性心肌梗死，心电图V1-V3可以抬高，需要动态观察演变，第二Ck-MB升高，但CK更高，不成比例升高，还需要动态观察！个人理解，望各位老师更正！

张海波（首都医科医院）：

发热病人，CK-MB和CK升高比例不匹配，但从一张心电图也不能诊断心梗，目前我考虑是病毒感染诱发的特发性血小板减少，不是急性心梗。

许小进（医院）：

根据病史和心电图不像心肌梗死，不支持心梗的依据：

1、年龄才31岁，危险因素较少；

2、症状已有5天，如果是持续性的胸闷心电图不应该还是表现为抬高；

3、如果是阵发性的胸闷，此时胸闷加重，如果是急性心肌梗死应当存在镜像改变，可能存在下壁导联ST段的压低；

4、V1-V3导联在正常成人中可以存在ST段抬高；

5、可以查心脏彩超看是否存在节段性室壁运动异常，同时动态监测心电图、肌钙蛋白。应明确血小板降低与病人此次发病有没有相关性，血小板太低，出血风险太高，不能应用抗凝、抗血小板药物。

荣惠（萍医院）：

这个病人的主要问题应该是感染，合并肾功能不全和血小板减少，是不是还要考虑合并免疫性疾病和特殊传染性疾病，认为需要查血培养，抗O，还有免疫全套以及输血前全套，医院可以后续报道这个病例哦，让我们学习一下。

后续补充

上次请教大家极严重血小板减少伴前间壁ST段抬高的患者现在确诊“钩体病”，依据是抽血化验提示钩体抗体阳性，医院后很快出现多器官功能衰竭，经使用青霉素——输血小板、换血、呼吸循环支持等处理，目前病情好转已从ICU转普通病房，血小板已升至正常水平。感谢大家的帮助！

长按

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