读书时间第二十二期左前分支阻滞左前

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ReadingTIME

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第二十二期

READINGTIME第二十二期第一部分：左束支在室间隔上三分之一的交界处，分为左前分支、左中隔支和左后分支。正常情况下，左束支领先右束支10~25ms除极左侧室间隔，最早心室激动有三个突破点：前间隔旁区域、左侧室间隔中部和后间隔旁区域，分别对应于左束支的三分支激动，即左前分支、左中隔支和左后分支。左前分支支配左心室前壁、前乳头肌和室间隔前部；左后分支支配左心室后壁、后乳头肌和室间隔后部。左束支内的传导障碍，既可以发生于左束支主干，亦可以发生于左束支的分支系统。

左前分支阻滞

左前分支阻滞时，左心室先通过左中隔支激动室间隔左侧，左后分支激动左心室后下壁，初始QRS向量朝向右、前、下方，平行于下壁导联，在II、III、aVF导联形成r波，背离左上方的I、aVL导联，形成小q波；随后，左心室激动朝向左、前、上方，除极左心室前侧壁，QRS向量转向左上方，背离II、III、aVF导联，形成S波，朝向I、aVL导联形成R波。左前分支阻滞的额面综合QRS向量指向左、前、上方，aVL导联轴方向比I导联轴更偏向左上，因此aVL导联R波振幅＞I导联；相反，与左上方对应关系最强的是右下方的III导联，III导联S波振幅＞II导联.左前分支阻滞心电图形成机制

蓝色节段心肌所示左心室左后分支先除极区域。

左前分支阻滞时，左心室后下壁先除极，前侧壁后除极，左心室整体除极方向是从后下方朝向前上方，额面QRS主体向量环运行在左上象限，朝向Ⅰ、aVL导联，记录到R波，背离Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，记录到S波。

左前分支阻滞的心电图诊断要点：①电轴左偏－45°~-90°；I、aVL导联QRS波呈qR形，RavLRI；II、III、aVF导联QRS波呈rS形，SIIISII；②aVL导联R峰时间≥45ms；③通常QRS波间期＜ms。以上标准不适用于婴儿期存在电轴左偏的先天性心脏病患者。

两例左前分支阻滞，均满足电轴左偏-45°；RaVLRⅠ，SⅢSⅡ，aVL导联R波时间≥45ms等左前分支诊断标准，QRS波间期ms，胸导联QRS波形态正常。

I导联的小q波并非诊断左前分支阻滞的必要条件，额面QRS向量环的初始除极可以朝向左下方，亦可以朝向右下方：朝向左下方时，I导联无q波，朝向右下方时，I导联出现q波。无论如何，aVL导联中的小q波是不可或缺的，它是诊断左前分支阻滞的必要条件。年美国《心电图标准化和解析指南》推荐电轴超过－45°诊断左前分支阻滞，因为电轴左偏超过－45°的诊断标准能够提高诊断的特异度，排除其他原因所致电轴左偏。因此，肢体导联图形近似左前分支阻滞但电轴左偏度数未达标（－30°~-45°)，不能诊断左前分支阻滞，只能诊断电轴左偏。

左前分支阻滞和下壁心肌梗死

左前分支阻滞时，有使II、III、aVF导联形成r波的倾向，而下壁心肌梗死的病理性Q波有使II、III、aVF导联丢失r波的倾向，换言之，左前分支阻滞和下壁心肌梗死的图形能够相互掩盖。下壁心肌梗死时，II、II、aVF导联QRS波呈QS形态，与左前分支阻滞的简单心电图鉴别要点：在三通道以上同步描记的心电图中，下壁心肌梗死的额面QRS向量环顺钟向运行，aVR导联R峰时间领先于aVL导联；左前分支阻滞的额面QRS向量环逆钟向运行，aVL导联R峰时间领先于aVR导联。

A.左前分支阻滞时，额面QRS向量环逆钟向运行，aVL导联R波领先于aVR导联r波出现。同时，初始向量向下，Ⅲ导联r波领先Ⅱ导联r波，r波振幅ⅡaVFⅢ导联。

B.下壁心肌梗死时，额面QRS向量环顺钟向运行，aVR导联r波领先于aVL导联R波出现。同时，下壁导联呈QS波形时，Ⅱ导联s波先于Ⅲ导联s波达到谷底；若Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现r波，通常r波振幅ⅢaVFⅡ导联。

左前分支阻滞合并下壁心肌梗死时，在SIII＞SII的基础上，II导联有三种基础模式:①当产生左前分支阻滞初始r波的左心室后下壁大面积梗死，Q波形成，Ⅱ导联QRS波呈QS形。②当后下壁仍有部分心肌激动，Ⅱ导联仍可记录到r波，QRS波呈rS形，r波振幅≤1.5mm,r波切迹、钝挫，切迹和钝挫可以延伸至S波起始处。③当产生左前分支阻滞初始向量r波的左心室后下壁仅有小面积梗死，II导联出现小q波，QRS波呈qrS形。

男性，59岁。1年前曾患下壁心肌梗死。心电图示窦性心律，电轴左偏-60°，Ⅱ、Ⅲ导联QRS波呈QS形，SⅢSⅡ，aVL导联R波时间45ms。

心电图诊断：①窦性心律；②陈旧性下壁心肌梗死；③左前分支阻滞；④T波改变。READINGTIME第二十二期第二部分：

左后分支阻滞

左后分支阻滞时，左心室激动开始于左前分支区域，左心室前侧壁先激动，随后转向左心室后下壁，额面综合QRS向量指向右、后、下方，额面电轴右偏.

左后分支阻滞心电图形成机制

蓝色节段所示为左前分支先除极心室区域。

左后分支阻滞时，左心室整体除极方向是从左、前、上指向右、后、下，额面电轴右偏。

左后分支阻滞的心电图诊断要点：①额面电轴右偏90°~°；②I、aVL导联QRS波呈rS形，SavLSI；③II、III、aVF导联QRS波呈qR形，q波时限一般不超过20ms，RIIIRII；④II导联QRS波呈qR形并非诊断左后分支阻滞的必要条件，III、aVF导联QRS波呈qR形才是建立诊断的必要条件。

女性，31岁。门诊体检。

心电图示窦性心律，电轴右偏99°；Ⅰ、aVL导联QRS波呈rS形，SaVLSⅠ；Ⅱ、Ⅲ导联呈qR形，RⅢRⅡ；QRS间期正常，典型的左后分支阻滞图形。

左前分支细长，50%的个体由左前降支间隔支单独供血；左后分支较粗，呈扇形分布，50%的个体左后分支近段由右冠状动脉房室结动脉和左前降支间隔支双重供血，远段均由左前降支和右冠状动脉后降支双重供血，故临床上左后分支阻滞比左前分支阻滞少见，心电图诊断左后分支阻滞必须排除其他引起电轴右偏的情况，例如右心室肥厚、心脏顺钟向转位、广泛前壁心肌梗死等。

非特异性室内传导障碍

男性，19岁。门诊体检心电图。

心电图示窦性心律，电轴极度右偏（位于右上象限），超出左后分支阻滞的电轴诊断标准之外；SⅠ=SaVL，RⅡ＞RⅢ等不支持左后分支阻滞诊断；此外，V1导联R波振幅10mm，V5导联S波振幅7.5mm，RV1+SV5=17.5mm；V5、V6导联深S波，但R/S振幅比值1，心电图这些征象符合右心室肥厚心电图诊断标准，但受检者超声心动图未发现心腔扩大，心功能正常；Ⅱ、V5、V6导联S波增宽、切迹，S波间期80ms，而V1导联并无完全性右束支阻滞图形；QRS波间期ms。

结合临床，心电图最后诊断：①窦性心律；②电轴极度右偏；③非特异性室内传导障碍。受检者应随访心电图，排除心肌病早期改变。

左中隔支阻滞

左中隔支是左束支的第三分区，解剖变异较大，有时可能并非单独存在。正常情况下，左侧室间隔激动领先右侧室间隔10~25ms。左中隔支传导轻度延迟时，室间隔左侧和右侧同时激动，间隔q波消失；中度延迟时，右侧间隔领先左侧间隔激动，初始除极背离V1、V2导联，朝向V5、V6、导联，间隔q波消失，V1、V2导联出现q波；重度延迟时，室间隔完全从右侧向左侧激动，同时右束支引起右心室激动，左前分支和左后分支引起左心室激动，整体QRS波间期无改变。

左中隔支的解剖

左束支的三个分支系统中，左前分支细长，左后分支宽阔，左中隔支的解剖变异较大。

左中隔支可以发自左束支主干，成为单独的中间支（A），亦可以发自左前分支（C）或左后分支（D），亦可以是左前分支和左后分支共同发出的细支交汇成网络支（B）

下图为左心室激动时，左前分支和左后分支的激动向量相互抵消，左中隔支从左后向右前除极室间隔，朝向V1导联，形成小r波，背离V6导联，形成小q波。

①正常间隔激动，初始除极从左后朝向右前；②左中隔支轻度阻滞，室间隔向左和向右的除极电势均衡，间隔q波丢失；③左中隔支重度阻滞，室间隔从右前向左后除极，V1导联出现q波，间隔q波丢失；④左中隔支阻滞伴右侧间隔激动延迟时，V1导联产生R波，间隔q波丢失。

左中隔支阻滞的心电图诊断主要条件：

①V5、V6导联间隔q波丢失；②排除其他间隔激动异常原因，例如心室预激、左束支阻滞、间隔梗死、后壁梗死、间隔纤维化、右心室肥厚、正常变异等；③窄QRS波，QRS波间期≤ms,或较阻滞前增宽＜10ms；④I、aVL、V5、V6导联心室激动正常，R波无粗钝、钝挫或切迹；⑤电轴正常或轻度改变。左中隔支阻滞

男性，59岁。临床诊断冠心病。

心电图示窦性心律，V1~V2导联R/S振幅比值1，V1导联R波振幅7.5mm，V2导联R波振幅17.5mm，V5、V6导联间隔q波丢失，无右心室肥厚、心肌梗死等病史。

心电图诊断：①窦性心律；②左中隔支阻滞。

次要条件有：①V1、V2导联出现q波，QRS波呈QS形、qrS形；②间隔部左侧至右侧、后部至前部延迟激动的证据：初始40ms除极无改变或轻微改变；V1、V2导联QRS波呈Rs形，R/S振幅比值＞1，R峰时间＞35ms,排除右心室肥厚、后壁心肌梗死等情况；③右胸导联R波振幅标准：V1导联R/S振幅比值＞2,R波振幅≥5mm；V2导联R/S振幅比值＞2，R波振幅≥5mm或S波振幅＜5mm。

A.正常时V1~V2导联QRS波呈rS形，r/S振幅比值1。

B.左中隔支中度延迟时，左侧间隔激动落后于右侧间隔，整体初始除极偏向左心室，V1~V2导联r波丢失，QRS波呈QS形，S波振幅增深，V5~V6导联间隔q波丢失。C.左中隔支重度阻滞同时伴右侧间隔激动延迟时，正常初始室间隔激动丢失，左心室的左前分支和左后分支区域激动后，后续从左向右、从后向前激动室间隔，整体心室晚期除极电势移向前方，V1~V2导联R波振幅增加，S波振幅降低。

诊断左中隔支阻滞必须排除V1~V2导联其他引起QS、Rs波的原因。临床上，三分之二的V1~V2导联高振幅R波的原因是心脏转位或移行区右移，三分之一为左中隔支阻滞，常见鉴别疾病有右心室肥厚、后壁心肌梗死等。V1~V2导联QRS波呈QS形态时，很难和间隔纤维化、间隔梗死等鉴别，除非记录到间歇性左中隔支阻滞。

左中隔支阻滞的鉴别诊断

A.一例下后壁心肌梗死再灌注期心电图，V2导联R/S振幅比值1，胸导联移行区位于V1~V2导联，V2导联R波振幅15mm，S波振幅5mm，V5、V6导联间隔q波存在（红色箭头），V2导联R波振幅增高是后壁心肌梗死的对应性改变（可以推测后壁导联病理性Q波形成伴T波倒置）。

B.一例2︰1左中隔支阻滞，红色圆圈所示QRS波呈QS形，S波振幅增深，渐次正常QRS波呈rS形。当V1~V2导联QRS波恒定呈QS形时，很难和间隔心肌梗死鉴别。

再次强调的是，当前左中隔支阻滞的心电图诊断尚无共识性标准，本部分内容仅供参考。

-End-

朗读：刘蕊（医院）文字：陈涛（甘肃武威医院）审核：张丽霞（医院）编辑：赵珺（医院）

以上图片均来源于：

《心电图高手速成手册》一书

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