崔锦钢急性ST段抬高型心肌梗死患者溶栓
年中国农村和城市居民主要疾病死因的调查结果显示，心血管疾病是最主要的致死原因，占40％以上。年～年间，城乡地区急性心肌梗死死亡率逐年攀升，患者心肌梗死后，通常进行药物治疗（抗血小板、抗凝、他汀、β阻滞剂、ACEI等），再灌注治疗。年有数据显示目前急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者接受再灌注治疗的只占50％左右，其余皆未接受任何治疗，年中国急性心肌梗死(CAMI)的数据也显示，未接受再灌注治疗的患者达50％以上。在刚刚结束的中国心脏大会（CHC）暨第二届中国血管大会（CVC）上，中医院的崔锦钢教授对急性STEMI溶栓或药物治疗后择期PCI的时机思考进行了详细阐述。
一、STEMI患者溶栓后的PCI治疗
年中国PCI指南与年ACC/AHASTEMI指南均强调，STEMI溶栓治疗后的患者，无论临床判断血管是否再通，均应在早期（3～24h内）进行冠状动脉造影，以期观察心脏情况，从而确定PCI最佳时机。溶栓成功的患者应尽早血运重建，溶栓失败者应尽早实施挽救性PCI，溶栓治疗后无心肌缺血症状或血流动力学稳定者不推荐紧急PCI。
由于亚急性阶段STEMI患者病况复杂，医疗中心一般在7天后进行再灌注治疗，所以现有研究多集中在急性阶段。STEMI患者在亚急性时期接受PCI治疗的最佳时间的研究非常少。目前针对亚急性期的STEMI患者在身体状况稳定＞24h后是否可进行PCI的探索中，最著名的是闭塞动脉试验（OAT）试验，年～年间，试验共入组了来自26个国家的名患者，分为PCI＋药物治疗组及单纯药物治疗组，均在3～28天内接受PCI，对照结果发现PCI治疗并未对长期临床事件的减少有明显帮助。但OAT试验存在一定的局限性，主要包括低危患者较多（单支病变占多数，侧支循环者占90％，无或轻度缺学者占90％，大量存活心肌者占70％），PCI过早（平均为3～28天，25％在5天内），OAT的局限大大限制了PCI本身的获益。
二、再灌注治疗的最佳时间及面临的问题
年，JohnP.A在AmericanHeartJournal上发表了一篇文章，研究了STEMI患者病况稳定后再灌注治疗中的PCI治疗，PCI一般在42天内进行（大部分在1～21天或3～28天之间），结果发现PCI患者并未太多获益。年PaulErne发表在JAMA上的研究发现，心肌梗死后局部缺血的患者，PCI治疗比单纯药物治疗有显著收益。年发表在《中华心血管病杂志》上的指南指出，未接受早期再灌注治疗的STEMI患者，病变适宜PCI且有再发心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI，有心力衰竭者建议常规行PCI，梗死相关动脉完全闭塞且血液动力学稳定的患者不推荐常规行PCI。急性心肌梗死的患者，早期再灌注治疗的时间非常重要，1～2h内接受PCI或溶栓治疗的患者心肌损伤的恢复率最高，其次是2～6h内接受治疗的患者，12h后接受溶栓治疗或24h后接受PCI治疗基本无意义，对于STEMI患者而言，12～24h内PCI治疗有心肌缺血、无再流及栓塞的风险。
三、PCI治疗时期的选择及PCI副作用
STEMI患者有血流动力学不稳定以及持续性缺血症状中任一情况时，可考虑实施补救PCI；急性心肌梗死1～7天后，溶栓成功或失败的患者建议延迟性PCI治疗；急性心肌梗死1～4周后维持溶栓治疗的患者建议晚期PCI治疗。PCI治疗的副作用可导致严重后果，比如机械挤压斑块造成冠脉远端栓塞、无再流甚至支架内血栓，再灌注心肌损伤以及心肌破裂。STEMI患者恢复期过早PCI容易造成患者病情不稳定，心功能不稳定，血管病变不稳定，且易形成血栓、远端栓塞、无再流、再灌注损伤等，梗死区心肌未完全修复的患者更是有心脏破裂的风险。年～年间KeijiT研究发现，STEMI患者平均心脏破裂时间为3天，一周之内发病患者约80％，所以，STEMI患者恢复期PCI的最佳时机应该是待患者病情稳定，梗死区心肌功能完全恢复，心功能较稳定且IRA病变稳定，无心脏破裂风险时。1周内心脏破裂风险大绝对不可PCI治疗，2周内仍有风险仍不建议，最佳时期应是2周后（高危患者约四周后）再PCI治疗。
四、总结
急性心肌梗死再灌注治疗时，患者的死因主要包括心原性休克、机械并发症（心肌破裂、乳头肌断裂等），PCI治疗相关原因包括操作导致的冠脉无再流、穿孔、栓塞、支架内血栓等，合并症包括严重感染、心肌梗死等。那么在一切以患者为中心的理念下，一定要积极提高心肌梗死患者的就诊意识，并针对患者具体情况，实施相对应的治疗策略，采取合适的方式规避潜在的风险，为患者创造更美好的健康生活。
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