结核感染还是肿瘤一例令人纠结的右侧胸腔

病例简介女性患者，79岁，因「反复胸闷气促2周」入院。患者16年4月14日起出现胸闷气促，活动后加重。医院就诊，胸片示：支气管炎、右侧膈面抬高；腹部超声示右侧大量胸腔积液。为明确胸腔积液原因，收治入院。入院胸部CT平扫示：右侧中等量积液并右肺下叶压迫性肺不张。胸水B超示：右侧胸腔积液，最大深度mm，定位点进针深度不超过35mm。行胸腔穿刺引流，首次引流mL，并送检。行第二次胸穿+胸水引流，2次共引流胸水量约mL，过程中均见胸水引流欠畅，嘱患者反复变换体位，仍未见明显改善，期间复查胸水B超：右侧胸腔少量积液，最大深度25mm。

所检胸水呈渗出液：胸水蛋白59.3g/L，李凡他（+），葡萄糖5.48mmol/L，氯化物mmol/L；胸水Ca＞μ/mL、Ca：μ/mL，胸水单核细胞62.5%胸水ADA（腺苷脱氨酶）71.4U/L；血T-SPOT（抗原孔-空白对照10；阳性对照孔40）胸水找结核杆菌（-），胸水找脱落细胞（-）。

血气分析：呼碱（PH7.41，PCO2：3.82；SO2：94%）DDi：2.54mg/L，血常规：WBC：8.8×/L，N：78%，CRP：16.8%。

根据所有检查，考虑「右侧胸腔积液（结核？感染？肿瘤？）」，予抗感染治疗，复查血象WBC：5.8×/L，N：58%，CRP：4.2，复查胸部CT：右侧胸腔少量积液，右肺压迫性不张。

呼吸科会诊考虑结核性胸膜炎导致右侧胸腔积液可能性大，更正诊断为：肺部感染、右侧胸腔积液（结核性胸膜炎？）、压迫性肺不张，肺部感染。

仪器不同胸水量不同？如何准确估计胸腔积液量

本例患者入院前腹部B超见右侧大量胸腔积液，入院查胸部CT示右侧中等量胸腔积液。在2次抽胸水送检的过程中，都出现了胸水引流不畅的情况。

入院前腹部B超见右侧大量胸腔积液，入院查胸部CT示右侧中等量胸腔积液，复查胸水B超提示右侧胸腔少量积液。

本例患者胸腔积液量到底如何？胸腔积液量的多少以何为准？为什么不同的辅助检查会给出不同的结论呢？

胸部CT平扫时，患者取仰卧位，胸水呈流动样，量的多少确实不能判定。利用胸部CT片计算胸水量的多少，可以使用片子上的比例尺测量液体面积，面积和层厚的乘积就是单层胸水量，各层液体量的和就是单侧胸水量，一个层面一个层面勾出曲线，再乘以厚度，虽然准确，但是费时费力，临床实用性差。

B超胸水定位时，患者多取坐位，按肋间隙高度定位，但由于B超探头的局限性（操作时，取肩胛下线，探头垂直于胸水，而与脊柱平行）得出的深度为无回声区，一切导致无回声区的组织均可算在无回声区的深度内，也就是说，无回声区包括了皮肤的厚度等因素，不一定都是胸腔积液。

本例患者虽有mm的无回声区，但超声标注的进针深度仅为35mm，如果我们按照胸部CT平扫影像及B超无回声区mm提示，进针深度10cm，一针下去很可能扎到肺。

胸水定位傻傻分不清如何看待胸水B超在体表的定位

胸水B超定位后，B超医师通常会在体表划×表示胸水已定位。如何看待体表的「×」？结合本例患者胸穿定位，其体表「×」位置靠近腰际，第10肋旁的位置。

因B超定位位置较下，与膈肌靠近，临床实际穿刺前，我们再次进行叩诊，明确浊音最明显的位置，找准肋间隙，进针位置牢记为下一肋骨的上缘，针尖偏下，避免肺在自行复张过程中损伤，最后选择了肩胛下线第8到9肋间进针。

患者入院胸部CT平扫见中等量积液，因首次胸水引流量仅mL，考虑仍有较多胸腔积液，再次胸穿引流时，意欲「盲穿」，所幸及时行胸水超声复查，竟提示右侧胸腔积液深度仅25mm，故未执行。

临床上，当遇到包裹性胸腔积液、分隔性胸腔积液等情况时，虽有胸水穿刺点在体表的定位，抽液过程可能仍不顺利，可嘱患者改变体位，或改变穿刺针及导管的方向观察，如仍不能顺利引流，也不要盲目改变进针深度，宁可抽不出液体，也要保证操作的安全与规范。

还有一点，胸水B超定位后需及时行胸穿及引流，避免使用利尿剂等药物因素及标记点的标示模糊，对胸腔穿刺的影响。胸穿及胸水引流术前，胸水B超检查必不可少。

温故而知新胸水定量问题

参考五版医学影像学，人民卫生出版社，吴恩惠主编所述，胸片示（胸水凸起最高处）——少量：第4肋间隙以下；中等量：第2肋间隙到第4肋间隙；大量：第2肋间隙及以上。

由此可见，确定胸水量最基本的方式是胸片，而无论是胸部CT还是超声章节均未再提及胸水的定量问题。

关于胸水的量，临床上以mL、mL为界限。＜mL为少量，～mL为中量，＞mL为大量。诊断性抽液以～mL为界，首次胸水引流量一般不超过mL。

诊疗中的4点问题临床需要注意

胸腔积液的性质及常见病因

渗出性质的胸水多见于炎症、结核、肿瘤等病因，使胸膜毛细血管通透性增加，胸导管淋巴回流受阻所致。

漏出液常见于心衰、肝肾功能不全、低蛋白血症等导致的胸膜毛细血管静水压上升或血浆胶渗压下降等。

胸腔积液中的癌胚抗原判读

本例患者胸水癌胚抗原提示Ca＞μ/mL、Ca：μ/mL，均远远超过正常范围。

现代临床研究发现[1]，CEA是一种富含多糖的蛋白复合物，其本质是腺癌的标志物，因其分子量较大，在胸水中产生后不易进入血液循环，故恶性胸液中CEA水平升高较血清出现得更早且更显著，可作为恶性胸腔积液的鉴别诊断的首选癌胚标志之一。

而[2]CA、CA、SCC、NSE、CYFRA的联合检测可显著提高对恶性胸水的诊断阳性率。

本例患者以单纯Ca、Ca升高为主，虽不能排除恶性胸腔积液诊断，但结合患者症状体征及其他实验室检查结果，暂不考虑恶性胸腔积液可能，嘱随访。

胸腔积液中的ADA酶活性测定

本例患者最后倾向于结核性胸膜炎可能，其中的胸水酶学指标ADA阳性，结合胸水常规中单核细胞62.5%诊断，为结核性胸水提供了一条诊断依据。

腺苷脱氨酶（ADA）：ADA广泛存在于机体的组织细胞中，其中淋巴细胞及单核细胞内含量高，胸液中以45U/L为升高。

结核性胸水中ADA多45U/L，其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。感染性积液ADA也升高；恶性胸腔积液ADA通常下降（45U/L，甚至20U/L）。

T-SPOT.TB结果判读

本例患者最后倾向于结核性胸膜炎可能，还有一个重要的血象判定指标，T-SPOT.TB。该患者血T-SPOT（抗原孔-空白对照10；阳性对照孔40），考虑T-SPOT（+）。

该患者胸水找结核杆菌（-），胸水找脱落细胞（-），故虽结合症状体征及实验室检查，考虑结合性胸膜炎所致右侧胸腔积液可能性大，但无论血象及胸水中均未见结核杆菌（+）的精指标，结核性胸膜炎诊断仍存疑。

参考文献：

1.李宣海.肿瘤标志物的检测与临床[M].北京：人民卫生出版社.:.

2.郭峰，等.肿瘤标志物肿瘤标志物联合检测对良恶性胸水鉴别的意义[J].中国卫生检验杂志..20（5）:-.

编辑：王妍

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