心肌梗死后窦律心电图的独特表现

导语

心电图电生理，来涨知识。

作者：沿若

来源：医学论坛网心血管

图1A和1B的心电图来自一位72岁的患者，过去10年间，有慢性周期性室性心动过速(VT)和非血运重建st抬高型心肌梗塞病史，再次出现室速来院就诊，查心电图如下（图1）。由于低血压和外周血管灌注不良，对患者实施了同步直流电复律以纠正休克状态。

他的左心室出现重构，左室射血分数是正常值的30%、左室下壁观察到动脉瘤。心动过速后心电图(图1B)显示窦性心动过缓(患者长期服用胺碘酮和β受体阻滞剂)，在II、III、aVF中出现异常Q波，QT间期延长与显著的U波(胺碘酮)，并在V5中QRS显现高电压(35mm)。

图1

在VT和窦性心律时的12导心电图。

A、入院时查心电图显示广泛的VT。

B、恢复窦性心律后的心电图。

高通滤波器设置为0.05hz，低通滤波器设置为hz。VT的形态表明在左心室基底下后位区有一个出口。

在窦性心律组图(B组)中，心电图有什么不同寻常之处吗?我们考虑了5种可能性:

肢导联的电压对比胸导联范围偏低，可能是由于大量心包积液造成的。

迟发电位主要记录在次级导联上。

P波与Q波在次级导联上融合，在较低的引线中，提示可能存在一条辅助通道。

它不是窦性心动过缓，而是2度Ⅱ型房室传导阻滞。

以上都不是。

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B.迟发电位主要记录在次级导联上。

图2显示了在mm/s走纸速度和20mm/mV灵敏度下记录的窦性节律心电图。来看一下:

图2

以mm/s走纸速度和20mm/mV灵敏度，记录下的12导窦性节律心电图。高通滤波器设置为0.05hz，低通滤波器为hz。粗箭头指的是在几个导联中记录的迟发性心室电位。在II、III、aVF、V1和V2导联(小箭头)上显示QRS的末端趋势片段化。

迟发电位(箭头处)发生于QRS波结束后，在次级导联上较明显，在aVR和aVL中也有体现。

在V1和V2导联中，QRS波的末端趋势片段化。

通过调查位心脏病专家投票的结果，只有20%的人选择了正确答案。

心肌梗死后收缩期电位通常振幅较小，且在常规12导心电图上很少体现出来。这个病例是是很少见的，因为在窦性心律的瘢痕中，迟发性收缩的左心室电位具有足够大的振幅，在体表心电图上是可见的。

片段化的QRS波是心肌瘢痕化的标志，阻碍了室内心电传导。片段化QRS波是否可以指示增加缺血性或非缺血性左心室收缩功能障碍患者心律失常的风险，这点是有争议的。在ST段中，瘢痕和延迟心室激活的极端表现为记录出迟发型收缩期电位。这一发现可以在心律失常性右心室心肌病患者的表面心电图中得到确认，其表现为在J点后出现的QRS波后位偏转(ε波)。在心律失常性右心室心肌病患者中，心室心肌收缩期延迟激活的区域相对更靠近胸导联V1、V2和V3中体现。在这些患者中，ε波也可以出现在心前区导联上。

在心肌梗死后疤痕患者中，特别是在发展中静脉血栓形成的患者中，利用心内膜或心外膜电极导管监测图中观察到，窦性心律中经常出现离散的迟发型QRS收缩电位。在缺血性瘢痕的患者中，这些迟发型QRS段收缩电位在体表心电图上表现得异常明显。这个案例很独特，因为体表心电图表现为ST段迟发型收缩电位(图1B和2)。在梗死伤疤区域中，这个迟发型去极化电位活动与QRS段延迟型左心室收缩有关，记录在心内膜电极导管中(图3)。我们已经提到了心电图记录的滤过设置，因为低通值(如40hz)可以消除本病例中ST段所观察到的微小偏转。

图3

心内膜电极导管图像。

A，右心房起搏时的心室图；垂直线表示QRS波结束。

B，数字表明所得到的各种心内记录的点。

C，放大的视图显示在不同部位的体表ECG和6个双极相LV记录，如b所示，观察到心内膜迟发型QRS电位。

同时注意在ms内，从QRS开始到晚期心室电位的偏移，有收缩期电活动的存在。CSd（冠状窦远端）；CSp（冠状静脉窦近端）；HRA（右心房）；LV（左心室）；RVA（右心室心尖）。

参考文献：

1.?CheemaA,etc.FragmentedQRSandmortalityriskinpatientswithleftventriculardysfunction.CircArrhythmElectrophysiol.;3:–.doi:10./CIRCEP...Abstract/FREEFullTextGoogleScholar

2.?WangJ,etc.Epsilonwavesdetectedbyvariouselectrocardiographicrecordingmethods:inpatientswitharrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy.TexHeartInstJ.;37:–.PubMedGoogleScholar

3.?BogunF,,etc.Isolatedpotentialsduringsinusrhythmandpace-mappingwithinscarsasguidesforablationofpost-infarctionventriculartachycardia.JAmCollCardiol.6;47:–.doi:10./j.jacc.5.12..FREEFullTextGoogleScholar

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