案例89急性心肌梗死溶栓治疗
急性心肌梗死溶栓治疗病例报告
医院心内科
尹航航
患者基本资料：
性别：男
年龄：63岁
体重：70kg
职业：农民
就诊时间：年11月11日10：17
主诉：
胸闷、胸痛半小时。
现病史：
半小时前患者情绪激动后出现心悸、胸闷、胸痛症状，呈持续闷疼，心前区明显，不向别处放射。并伴有大汗、头晕、恶心等。当时无呕吐、头痛、咳嗽、咳痰、晕厥、咯血等。自行口服“速效救心丸”10粒，症状不缓解。急到我院就诊。查心电图提示：急性下壁、右室、正后壁心肌梗死。
既往史：
平素体健；无“高血压病、糖尿病”病史。无药物过敏史。
个人史：
无烟、酒嗜好。
家族史：
父母均有“冠心病”病史。其兄患有“冠心病”病史，并行冠脉支架治疗。
入科查体：
T：36℃P：72次/分R:19次/分BP：98/62mmHg
神志清、精神差。口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心音低钝，各瓣膜未闻及杂音。腹部无异常。双下肢无水肿。
辅助检查：
心电图：1、窦性心律2、急性下壁右心室正后壁心肌梗死3、偶发室性早搏4、ST-T异常改变。10：19
随机血糖:9.0mmol/l
BNP、CK-MB、CTNI、MYO、D-Dimer均正常。
入院时心电图10：19
鉴别诊断：
主动脉夹层：有胸痛症状，一开始即达高峰，性质为较剧烈撕裂样痛，向腰背部、腹部、下肢放射，症状不易缓解，两上肢血压、脉搏可有明显差异，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫、主动脉瓣关闭不全等临床表现，心电图一般无损伤性改变，心肌酶正常可鉴别。主动脉增强CT可明确诊断。
急性肺动脉栓塞：亦有胸痛症状，但同时伴有呼吸困难、低氧血症，右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。ECG示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置等改变。肺动脉CTA可明确诊断，心脏彩超、D二聚体可协助诊断。
初步诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁、右室、正后壁心肌梗死
偶发室性早搏
心功能I级（killip分级）
治疗：
吸氧、心电监护、清淡饮食、卧床休息、告病重
立即口服：
氯吡格雷片mg
拜阿司匹林片mg
瑞舒伐他汀钙20mg
美托洛尔片12.5mg
硝酸异山梨酯缓释片20mg
（下壁、右室、血压低的患者硝酸酯类不建议使用）
溶栓方案：
年《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断治疗指南》
发病3h内的急性STEMI患者，溶栓治疗疗效等同于直接PCI。预计首次医疗接触时间至PCI的时间延迟min，推荐进行溶栓治疗。
详细询问患者病史无溶栓禁忌症，向患者家属讲明溶栓治疗利弊，患者家属经商议后同意给予重组人尿激酶原针（普佑克）溶栓治疗并签署知情同意书。
溶栓前肝素u静脉推注
10：50（接触病人到溶栓33分钟）普佑克20mg加入0.9%盐水10ml静脉推注，3分钟推完，30mg加入0.9%盐水90ml静脉滴入，30分钟滴完。
溶栓后肝素12u/kg·h持续泵48小时（每6小时测一次APTT）。
溶栓后半小时心电图
实验室检查结果
溶栓前后心肌酶变化
溶栓总结：
患者溶栓后半小时胸闷、胸痛症状明显缓解。溶栓后1小时抬高的ST段明显回落、心肌酶峰值提前出现。溶栓前后未发现病人有牙龈出血、消化道出血及颅内出血症状。未出现再灌注心律失常。通过心电图演变过程考虑溶栓成功
后续治疗：
溶栓后肝素应用48小时后改为低分子肝素钙uq12h皮下注射5天。期间嘱其按时服药、卧床休息、保持大便通畅，减少探视。患者病情稳定。于溶栓后1周行冠脉造影检查。
出院嘱托：
氯吡格雷片75mg每晚一片
拜阿司匹林片mg每晚一片
瑞舒伐他汀钙10mg每晚一片
美托洛尔片25mg每日二次一次半片
按时服药，氯吡格雷至少口服一年，适度活动，三个月复查生化、常规，一年后复查冠脉造影。
心得体会：
1、冠状动脉闭塞20分钟后心肌呈进行性损害直至坏死，闭塞40分钟后坏死面积约为总面积的30%，3小时约为50%，6小时约为70%，24小时约为80%，如于冠状动脉闭塞3小时内恢复有效再灌注可使50%以上的心肌免于坏死。
时间就是生命、时间就是心肌
2、对于STEMI患者，急诊PCI仍是首选，但溶栓治疗的地位也是毋容置疑的，尤其在无能力PCI的医院，STEMI患者仍首先考虑溶栓治疗。（I类推荐，A级证据）
无法急诊PCI，首选溶栓
3、对于STEMI患者，溶栓药物的选择也是至关重要的。普佑克在冠脉溶栓中，相比与其他溶栓药物具有开通率高、出血风险低等特点。溶栓首选普佑克
谢谢!
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