李浪优化高危心梗后患者抗血小板治疗方案

近年来，胸痛中心建设受到各地高度重视并广泛开展。因此，急性心梗患者的救治越来越规范，在院内均能受到良好的治疗。但心梗后患者由于自身的不重视以及对医疗知识的缺乏，再发心梗等不良事件的发生几率仍然偏高，其中血栓形成是重要的原因。《门诊》杂志特邀广西医院李浪教授分享如何优化高危心梗后患者抗血小板治疗方案的经验。

医师专访

INTERVIEW

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《门诊》：对于心梗后（PMI）患者，最担心的莫过于再发心梗等事件的发生。据了解，血栓的形成是该类事件发生的主要原因之一。心梗后影响血栓形成的因素有哪些？应该怎样进行预防使患者获益更多？

李浪教授

由于胸痛中心建设的广泛开展，以及各级医疗机构的高度重视，心梗患者在急性期基本能得到良好的救治。但由于血栓形成等因素，心梗患者一年内仍属于再发心梗等事件的高危患者。心梗后影响血栓形成的因素主要有三点：1.不恰当的生活方式：如吸烟；若患者治疗后继续吸烟，即使再完美的手术，也会使其成为血栓高危患者。2.合并其他疾病：如糖尿病、高血压、肾功能不全等，属血栓高危患者。3.抗血小板药物的停用：过早停用抗栓药物，不利于患者的远期预后。对于这类高危患者应进行规范化的二级预防，对患者生活方式进行管理，进行健康宣教，提高患者的依从性。与此同时，医院医院医师的培训，加强分级诊疗，让患者获益更多。

《门诊》：抗栓治疗是PMI患者必须面对的，抗栓是一把双刃剑，越强的抗栓治疗意味着更多的出血风险，那么临床中医师如何来平衡出血与缺血风险，以期达到最大获益？

李浪教授

对于抗栓方案的选择，指南中已做出非常明确的推荐。对于冠心病患者，特别是ACS患者，在进行抗拴治疗时，首先应按照评分标准进行评估——GRACE评分进行缺血风险评估，CRUSADE评分进行出血风险评估，根据两项评分结果进行权衡。但由于两项评分标准的指标有许多交叉部分，许多时候患者既存在高出血风险，同时合并高缺血风险，会使抗栓方案难以选择。根据指南，高出血风险会影响抗栓治疗策略与疗程。因此需要结合患者既往病史权衡利弊，综合判断，最后选择即安全又有效的药物抗栓治疗方案，使患者获益最大。

《门诊》：针对既往有心肌梗死的高危患者，临床上如何来制定有效安全的抗血小板治疗策略？抗血小板治疗时间多久合适？

李浪教授

对于既往有心肌梗死的高危患者，指南推荐若无禁忌证，应进行标准的双联抗血小板药物治疗，即阿司匹林＋一种P2Y12受体抑制剂。对于P2Y12受体抑制剂的选择则应根据患者实际状况进行评估。如急性发作的患者，存在高危血栓，需进行急诊PCI，则需要血小板的快速抑制，会选择起效相对较快的替格瑞洛。根据指南推荐，标准的双联抗血小板药物治疗应进行一年，但对于某些特殊患者，会根据情况选择适当延长DAPT时间。

《门诊》：阿司匹林＋氯吡格雷一直是抗血小板治疗的金标准，但是新型抗血小板药物的出现打破了这一标准，其临床效果已有许多循证试验证实。那么替格瑞洛在高危心梗后患者抗血小板治疗中的疗效如何？与其他抗血小板药物比较，有何优势？

李浪教授

目前国内常用的口服P2Y12受体抑制剂包括氯吡格雷与替格瑞洛。氯吡格雷是一种前体药物，需通过肝细胞色素酶P（CYP）氧化生成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体抑制剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点。在中国ACS患者中进行的研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷血小板聚集抑制显著提高，2h的血小板聚集抑制为氯吡格雷4.9倍，24h的P2Y12反应单位＜的患者比例为％，而氯吡格雷组为75.9％。在进行急诊手术时抗血小板治疗的预处理时，其优势更为突出。氯吡格雷可能会产生药物抵抗，给患者的抗栓治疗带来风险，因此选用替格瑞洛会降低抗栓失败风险。另外，PEGASUS-TIMI54研究表明，对于有一年以上心梗史的患者替格瑞洛60mg组较90mg组出血和呼吸困难发生更少，停药更少，安全性更佳，而获益类似，提供了更好的效益风险比。

编后语

60mgbid剂量替格瑞洛于6月份获得国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准在国内上市。该药物的上市为临床抗血小板药物增添了更为有力的选择。60mg替格瑞洛在有效抗栓的同时不明显增加出血事件，在有效性与安全性之间达到了较良好的平衡。

医师简介

李浪广西医院

主任医师、教授、博士生导师

任美国心脏病学会专家会员（FACC），欧洲心脏病学会专家会员（FESC），中华医学会心血管病学分会委员，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组委员等职。任《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中华医学杂志（英文版）》、《美国JACC心血管介入杂志（中文版）》等杂志编委。以第一作者或通讯作者发表SCI论文53篇。END

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