急性心肌梗死后电风暴,如何诊断和治疗

患者男，60岁，主因发作性胸闷、喘憋5d，以“急性广泛前壁心肌梗死”收入CCU病房。心电图示：I、aVL、V1-5导联：QS型，ST段弓背抬高0.1~0.3mV，心肌标志物阳性。既往有高血压病史10年，吸烟史40余年。

作者：李俊峡崔俊玉牛丽丽张健田新利谭琛刘建国

单位：医院

病历摘要

患者男，60岁，主因发作性胸闷、喘憋5d，以“急性广泛前壁心肌梗死”收入CCU病房。心电图示：I、aVL、V1-5导联：QS型，ST段弓背抬高0.1~0.3mV，心肌标志物阳性。既往有高血压病史10年，吸烟史40余年。

发病第10天的10:05无诱因出现四肢抽搐、意识丧失、小便失禁，心电监护示室性心动过速，给予体外锤击，约1min后转为窦性心律。给予胺碘酮、利多卡因静脉泵入。

发病第14天的05:30无诱因再次出现上述症状，心电监护示室性心动过速，心率为次/min，给予J体外电复律，恢复窦性心律。当天行冠脉介入诊疗术。CAG：单支病变，LAD自发出D1后%闭塞。在IABP支持下，对LAD行PCI术，于LAD置入3.0*33mmXIENCEV支架1枚。发病第14~26d（术后当天~术后12天）患者仍反复出现出现室性心动过速，伴或不伴阿斯综合征，频发室性期前收缩，RonT现象频繁出现，多次给予电复律、体外锤击转复，给予艾司洛尔、利多卡因、胺碘酮、镇静剂静脉持续泵入。

发病第26天：氧饱和度进行性下降，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸。发病第29~34天：未再出现室性心动过速。发病第34天：拔出气管插管顺利脱机。发病第54天：置入ICD。发病第62天，病情平稳出院。

讨论要点

1.心电图特点

1.1病程中反复出现单形性持续室性心动过速发作，心动过速表现为两种形态：一种形态为II、III、aVF导联QRS波群主波向下，胸导联QRS波群呈右束支阻滞样形态；另一种形态表现为II、III、aVF导联QRS波群主波向上，胸导联QRS波群还是表现为右束支阻滞样形态（图1）。患者在病程中表现为两种形态心动过速交替发作。

图1急性心肌梗死两种形态的室性心动过速

1.2反复单形性室性心动过速发作过程中，从记录心电图来看，心动过速发作前心率较平时明显增快，在心动过速发作间隙窦性心率较慢。

1.3病程中有反复、频发的、联律间期不等的多形性、多源性室性期前收缩发作，而且有RonT现象，联律间期特别提前，室性期前收缩位于上一心搏的ST段上，处于心室肌的易损期，容易诱发恶性室性心律失常。

2.“电风暴”概念及机制

又称为室性心律失常风暴、恶性心律失常风暴、儿茶酚胺风暴等，9年欧美心血管病学术会议及心律失常协会为心室电风暴统一了标准，即在24h内发作3次或3次以上的恶性室性心律失常（包括导致血流动力学改变的室性心动过速和或心室颤动）需要抗心律失常药物治疗、电转复或电除颤处理的急性危重性综合征。电风暴的发生机制尚未完全明晰，目前达成共识的主要有三方面：（1）交感神经过度激活；（2）心肌β受体反应性增强；（3）心肌内希-蒲氏系统传导异常。

3.急性冠脉综合征与电风暴

电风暴最常见的原因是急性心肌缺血导致心肌细胞的电生理异常，交感神经过度兴奋及β受体的高反应性是电风暴的发病机制。ACS电风暴多发生在AMI患者，以前降支或右冠状动脉近端闭塞多见，尤其在STEMI早期，室颤发生率高，猝死率高。有资料显示，STEMI患者的室颤发生率为4%~8%，其中60%发生于发病4h内，约80%在发病12h内出现，对于部分伴有心功能不全或LVEF降低的患者，也可发生在血运重建后，该患者即属此类。

4.交感风暴的药物治疗

4.1抗心律失常药物

β受体阻滞药：首选β受体阻滞药，抑制交感过度激活，具有多通道阻滞作用，是目前最有效的药物。常用盐酸艾司洛尔注射液。本例选用盐酸艾司洛尔注射液，首次给予30mg，2min注入，后0.~0.mg/（kg?min）维持。

盐酸胺碘酮注射液：系III类抗心律失常药物，是以钾通道阻滞为主的多通道阻滞药。对于单用（β受体阻滞药效果不好或有β受体阻滞药禁忌症（如伴支气管哮喘）者，可应用盐酸胺碘酮注射液。本例在用盐酸艾司洛尔注射液后快速室性心动过速仍频繁发作，加用盐酸胺碘酮注射液，首次mg稀释后静注，此后1mg/min维持，发作明显减少。

利多卡因：系IB类抗心律失常药物，为钠通道抑制药，其作用快，半衰期短，用于发作时紧急处理。本例在发作时给予快速静脉注射mg，可使快速室速立即终止。为减少发作，本例以2mg/min速度持续泵入。

本例患者频繁反复发作快速室速及室颤，给予盐酸艾司洛尔注射液加盐酸胺碘酮注射液及利多卡因注射液联合治疗才使交感风暴得以控制。

4.2镇静药：可缓解紧张情绪引起的交感风暴。本例开始间断给予咪达唑仑，以后持续应用咪达唑仑。

4.3原发病及诱因治疗：本例系ACS患者，应用血管扩张药及补钾镁治疗。

4.4急性期过后的药物治疗：急性期过后不发作的患者服用一段时间β受体阻滞药。对于偶有室性心动过速发作或有室性期前收缩者除应用β受体阻滞药或索他洛尔外，应同时服用盐酸胺碘酮。本例急性期后无室速及室性期前收缩，仅给予琥珀酸美托洛尔23.75mg/d。

5.ICD置入的时机

有研究表明急性心肌梗死患者48h内的室性心动过速、室颤仅增加院内的病死率，但48h后的室性心动过速、室颤及电风暴则预示着恶性心律失常对远期预后的影响，因此指南建议对于这部分患者应置人ICD减少病死率。同时该患者具有心脏增大、左室射血分数低（LVEF35%）的特点，符合ICD的置入标准（二级预防），但应在患者电风暴控制后置入。本例电风暴控制后即在发病后54天置入ICD。

总之，本例为60岁男性、急性冠脉综合征，虽然进行了血运重建，但仍频繁发生室性心动过速，考虑原因与心衰、患者紧张、焦虑致交感神经兴奋有关，尽管用了多种药物，包括艾司洛尔、胺碘酮、心律平、利多卡因等，但未能很好地控制，符合心室电风暴发作。考虑患者高度紧张而用大剂量的镇静药物使患者处于睡眠状态，因镇静影响到呼吸同时应用呼吸机，经过一段时间后，患者室速完全控制，最后安装了ICD以预防发作，目前随访患者8个月未再发作。针对患者的病因及促发因素，在治疗上除了I类及III类抗心律失常药物应用以外，大剂量β受体阻滞药和镇静药的应用及纠正电解质紊乱有较大的价值。

来源：心电图杂志（电子版）年11月第2卷第4期

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