案例85急性心肌梗死溶栓一例

急性心肌梗死普佑克溶栓治疗病例汇报

医院急诊科

赵霞-12-29

患者的基本资料：

性别：男

年龄：53岁

身高：cm,体重：85kg

职业：农民

入院时间：-02-：50

主诉：

持续性胸痛4小时

现病史：

患者4小时前无明显诱因出现胸骨中下段疼痛，呈压榨性，伴大汗、气短，在家自行含服“速效救心丸”无效，到当地诊所输液，症状仍不缓解，急到我科，心电图提示：下壁、右室、后壁心肌梗死，测血压54/37mmHg,以“急性心肌梗死并心源性休克”收住我科。

发病来神志清、精神差，全身湿凉，小便减少。

既往史：

平素体健，无高血压病、糖尿病、冠心病史，无肝炎、结核等传染史，无输血、献血史，无手术外伤史，无药物食物过敏史。

个人史：

有烟酒不良嗜好20余年，吸烟每日3包，饮酒每日7-8两。

家族史：

父亲曾患有心肌梗死，母亲死于脑出血，家族无遗传性病史。

体格检查：

T：35.2℃，P:59次/分,R:18次/分，BP:57/34mmHg

发育正常，营养良好，神志清，精神差，急性面容，表情淡漠，全身湿凉，两肺听诊呼吸音清晰，心前区无局限隆起，心浊音界正常，心率59次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

入院查：

血钾4.0mmol/L（参考值3.5-5.6mmol/L）

甘油三酯4.07mmol/L(参考值0.41-1.86mmol/L)

心脏彩超：

左室松弛功能减退，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，EF47%

血常规：

血小板*/L

心梗三项：

CK-MB(0-25U/L)25.0

CTNL(0-1.7ng/ml)2.17

MYO(0-90ng/ml).60

鉴别诊断：

主动脉夹层：

1、常有高血压病史；

2、用力时背部、腹部突发持续性剧烈的撕裂样、搏动样疼痛，常与体位变化相关；

3、夹层远端的脉搏搏动减弱或消失，四肢血压分布异常；

4、通常无明显的心肌酶水平升高和心电图ST-T动态改变；

5、主动脉超声、主动脉CT血管造影可资鉴别。

急性肺栓塞：

1、常有下肢静脉炎、长期卧床和手术病史；

2、突发呼吸困难、胸痛、咯血，严重者有低氧血症、低碳酸血症；

3、常伴有低血压；

4、D-二聚体水平进行性升高；

5、无明显的心肌酶水平升高和心电图ST-T动态演变；

6、肺动脉CT血管造影和肺动脉造影可资鉴别。

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁、右室、后壁ST段抬高型心肌梗死

心功能Ⅳ级（Killip分级）

心源性休克

溶栓or转运PCI

在我院不具备PCI条件，为了缩短血管再通时间，挽救缺血心肌，静脉内溶栓为首选治疗方案。

患者发病4小时，符合溶栓适应症，且无溶栓禁忌症。制定治疗方案为静脉溶医院行PCI治疗。向患者家属交代病情及治疗方案，家属签署知情同意书后，给以特异性纤溶酶原激活剂普佑克静脉溶栓。

吸氧、心电监护。阿司匹林肠溶片mg嚼服，氯吡格雷片mg口服，阿托伐他汀钙片40mg口服。

建立静脉通路、采血。肝素U静脉推注后继以U/h泵入，维持APTT为正常值的1.5-2.0倍48h。

普佑克20mg加0.9%氯化钠10ml静脉推注3分钟，后30mg加0.9%氯化钠90ml静滴30分钟。

扩容、血管活性药物应用、抗血小板聚集、调脂、补钾、营养心肌。

直接再通指标：

溶栓分钟进行CAG:血流达到TIMI血流II级以上为血管再通；

间接指标：

1、原心电图抬高最显著导联的ST段，在输注溶栓后60-90分钟内抬高的ST段回落≥50%

2、自输入溶栓药后的分钟内，胸痛症状减轻或消失。

3、使用溶栓药2-3小时内，心电图出现再灌注性心律失常

4、cTn峰值提前至发病12小时内，血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内

该患者在使用普佑克溶栓60分钟后，胸痛症状明显缓解，ST回落50%，cTn峰值提前至发病12小时内、血清CK-MB酶峰提前在发病14h以内，符合临床开通指标，并未发生任何出血并发症，溶栓成功。

出院医嘱：

患者在入院17医院做冠脉造影或PCI治疗。

总结思考：

年STEMI溶栓治疗指南指出：溶栓只是STEMI再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓后3～24小时内应及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或PCI，以进一步评价血管再通与心肌灌注水平，对溶栓开通血管效果欠佳的STEMI患者及时行PCI，以期进一步确认、补救、完善和巩固STEMI再灌注治疗的效果。早期溶栓结合PCI既可把握早期再灌注时间，又可巩固、完善溶栓后的再通效果。

从年10月至今科室共使用普佑克溶栓患者例，其中临床开通例，开通率达到88%，牙龈出血5例，12月疑是脑出血1例，未见其他并发症，说明普佑克溶栓安全性好，开通率高，我们认为普佑克是STEMI患者溶栓治疗的首选治疗药物。

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长按







































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