共识与争议第99期中国急性血栓性疾

[引文]马青，中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识,中国急救医学，，39（6）：-

共识

中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识

急性血栓性疾病是临床常见的一大类急症，属于急性非创伤性血管急症的范畴；按照累及的血管系统分类可分为动脉系统血栓栓塞和静脉系统血栓栓塞，按照解剖器官分类可以分为头颈部血栓栓塞、胸部血栓栓塞、腹部血栓栓塞、肢体血栓栓塞等。动脉系统血栓栓塞表现为受累血管支配的相应器官缺血，甚至坏死，及时的血管再灌注治疗可以挽救相应器官，也直接影响患者的预后；静脉系统血栓栓塞包括肺栓塞和深静脉血栓（ｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ），表现为受累静脉的回流障碍，ＤＶＴ血栓脱落后表现为肺血管栓塞，重者可危及生命，需要在时间窗内给予再灌注治疗。前国内外尚缺乏针对急性血栓性疾病抗栓治疗的共识或者指南。因此，中华医学会急诊医学分会和中国医药教育协会急诊医学分会组织相关领域专家组成共识编制组，共同编制了《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》，旨在规范并提升临床医师对急性血栓疾病的诊断和抗栓治疗的实践能力，为进一步开展临床实践和相关研究提供指导意见。

共识的制订过程包括：提出关键问题，系统收集相关文献，撰写初稿，提交共识编写组专家函审，提出修改意见。修订后召开专家讨论会，确定终稿，再次提交共识编写组专家审核定稿。本共识按国际通用的方式，标示了诊断方法、药物和各种治疗方法的应用推荐类别与证据水平。推荐类别：Ｉ类为已证实和（或）一致认为有益和有效；II类为疗效的证据尚不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的为IIａ类，尚不充分的为IIｂ类；瓜类为已证实或者一致认为无用或无效，甚至可能有害。证据水平：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为Ａ级，证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为Ｂ级，证据来自小型研究或专家共识为C级。

一、静脉血栓栓塞症的抗栓治疗

（venousthromboembolism，VTE）

１肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，通常所称的急性肺栓塞即肺血栓栓塞症。急性肺栓塞是导致死亡的常见疾病，每年可造成５-２0人死亡。在心血管疾病中，肺栓塞是继冠心病和卒中导致死亡的第三大病因。肺栓塞治疗中，抗栓治疗对于降低患者病死率、预防ＶＴＥ再发极为重要，结合目前循证医学证据，本共识对肺栓塞抗栓治疗形成推荐意见。肺栓塞抗栓治疗流程见图１。

1.1急性肺栓塞早期死亡风险分层

根据患者血流动力学及肺栓塞严重指数（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍｓｅｖｅｒｉｔｙｉｎｄｅｘ，PESI）将急性肺栓塞的早期死亡风险分为高危、中危、低危。临床上出现休克或持续性低血压者为高危急性肺栓塞；对不伴休克或持续低血压的非高危患者，根据PESI，或其简化版PESI（ｓPESI）（见表１）区分中危及低危患者。根据是否存在右心室功能障碍及心肌损伤生物标志物异常,将中危患者分为中高危及中低危（见表１）［3-4］。

注：PESI为肺栓塞严重指数；SPESI为简化版肺栓塞严重指数／PESI分级ｍ-Ｖ级提示３０天病死率中－极高，SPESI＞１提示30天病死率高；右室功能不全超声心动图指标包括右室扩大和（或）收缩末期右室左室直径比值增高（大多数研究报告阈值为0.9-1），右室游离壁运动功能减低，三尖瓣返流速度增快，或以上各指标联合；右室功能不全动脉造影（四腔心切面）指标包括收缩末期右室左室直径比值增髙（阈值为0.9-1）；c心肌损伤标志物异常（如肌钙蛋白ＴＶ１浓度升高）或（右）心功能不全所致心力衰竭（血浆脑钠肽浓度升高）；ｄ对于伴有休克或低血压的急性肺栓塞患者无需评估ＰＥＳＩ＊sPESI或实验室检査:对于PESI分级I-II级或sPESI=0的患者，若心脏相关实验室指标或影像学提示右心功能不全，也被列为中-低危组，这适用于影像学或实验室指标早于临床严重程度评估的情况.

1.2抗栓治疗

急性肺栓塞的抗栓治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗、经皮导管介人治疗及外科血栓清除术，其目的在于恢复闭塞肺动脉的血流以挽救生命，或者预防潜在致命性栓塞的再发。

1.2.1抗凝治疗

1.2.1.1抗凝适应证

在急性肺栓塞患者中，及时抗凝是预防早期死亡和VTE再发的主要治疗方式，对于高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予抗凝治疗。所有明确诊断为急性肺栓塞且无抗凝禁忌证，需要立即开始抗凝治疗Ｍ、然而，对于亚段肺栓塞（ｓｕｂｓｅｇｍｅｎｔａｌｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ，SSPE）是否需要抗凝治疗目前尚无明确结论。

SSPE是指5级及以下肺动脉血管的栓塞，临床可以无任何症状，或轻微症状，或由肺梗死导致的胸膜炎胸痛［１］。其中无任何症状的肺栓塞通常在由于其他原因进行影像学检査时发现，可称为偶发性亚段肺栓塞（ｉｎｃｉｄｅｎｔａｌＳＳＰＥ）。随着ＣＴ肺动脉造影技术的发展，SSPE的诊断率明显提高，在明确诊断为肺栓塞的患者中，SSPE的比例已经从接近５％升高到超过10％［５］。

既往所有明确诊断为肺栓塞且无抗凝禁忌证的患者立即开始抗凝治疗，然而，Prasa等[6]表明，抗凝治疗对于许多SSPE者可能无益，并且可能由于不必要的使用抗凝剂而导致不良事件增加。抗凝治疗的主要目的在于预防ＶＴＥ的再发，对于SSPE来讲，目前无明确证据表明SSPE是否和肺栓塞的ＶＴＥ复发率相同。年Ｄｏｎａｔｏ等［7］进行的一项队列研究发现，在未被抗凝治疗的SSPE患者中，随访３个月时复发率和病死率均为０。而年ｄｅｎＥｓｔｅｒ等⑷对例肺栓塞患者进的一项队列研究发现，SSPE与近端肺栓塞患者的VTE复发率及病死率相同。因此，对于SSPE患者，需要临床医生根据患者的ＶＴＥ再发风险及出血风险做出恰当临床判断。结合目前循证医学证据，对于SSPE伴低VTE再发风险的患者，建议进行临床观察；而对于SSPE伴高VTE再发风险的患者，建议进行抗凝治疗[5]。

推荐意见１：对于高或中度急性肺栓塞临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予抗凝治疗。（1C）

推荐意见２：所有明确诊断为急性肺栓塞（亚段肺栓塞ＳＳＰＥ除外）且无抗凝禁忌证，需立即开始抗凝治疗。（1C）

推荐意见３：SSPE，且无下肢近端DVT的患者，伴低VTE再发风险的患者，建议进行临床观察（IIC），而对于ＳＳＰＥ伴高ＶＴＥ再发风险的患者，建议进行抗凝治疗。（IIC）

1.2.1.2抗凝药物

在所有需要抗凝的肺栓塞患者中，至少需要抗凝治疗３个月，目前传统的抗凝治疗即及时给予肠道外抗凝药［普通肝素（ＵＦＨ）、低分子肝素（ＬＭＷＨ）、璜达肝癸钠］，并且尽早给予维生素Ｋ拮抗剂，通常需重叠治疗５ｄ以上，当国际标准化比值（ＩＮＲ）达到目标范围（2.0-3.0）并持续２ｄ以上时，停用肠道外抗凝药。近年来，新型口服抗凝药发展迅速，在某些情况下，可替代传统的抗凝治疗。在大多数的低中危肺栓塞患者中，可考虑利伐沙班、达比加群作为抗凝治疗替代方案。其中利伐沙班不需要提前肝素化，可立即应用[9]，或在应用肠道外抗凝药物1-2ｄ后开始应用，但需要在前３周增加药物剂量。而在应用达比加群作为替代方案时，仍需提前应用肠道外抗凝药。

推荐意见４：对于高危肺栓塞患者，推荐立即静脉给予ＵＦＨ抗凝治疗。（IC）

推荐意见５：对于大多数中低危肺栓塞患者，推荐予ＬＭＷＨ或璜达肝癸钠抗凝治疗。（ＩＡ）

推荐意见６：对于大多数中低危肺栓塞患者，推荐可以利伐沙班（15ｍｇ每天两次，持续治疗３周后改为２０ｍｇ每天一次）替代肠道外抗凝序贯维生素Ｋ拮抗剂治疗。（ＩＢ）

推荐意见７：对于大多数中低危肺栓塞患者，推荐可以达比加群（１５０ｍｇ每天两次，对于年龄＞８０岁或使用维拉帕米的患者，剂量为１１０ｍｇ每天两次）替代维生素Ｋ拮抗剂治疗，联合肠道外抗凝治疗。（ＩＢ）

推荐意见８：对于有严重肾功能不全肺栓塞患者，不推荐使用新型口服抗凝药。（IIIＡ）

初始抗凝治疗中，LMWH、璜达肝癸钠抗凝疗效优于UFH，发生大出血、肝素诱导血小板减少症（ｈｅｐａｒｉｎｉｎｄｕｃｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ，HIT）的风险也低。而UFH具有半衰期短、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注治疗以及严重肾功能不全［肌酐清除率（ＣｒＣｌ）＜３０ｍＬ／ｍｉｎ］或重度肥胖患者［２］。各抗凝药的使用剂量如下⑷：①UFH：首先给予负荷剂量２０００￣５０００ＩＵ或８０ＩＵ／ｋｇ静脉注射，继之以１８ＩＵ／（ｋｇ．ｈ）持续静脉滴注。在初始２４ｈ内需每4-6ｈ测定活化的部分凝血酶原时间（APTT）—次，并根据APTT调整ＵＦＨ的剂量，每次调整剂量后３ｈ再测定APTT，使其尽快达到并维持于正常值的1.5-2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每天测定APTTY一次。应用ＵＦＨ可能会引起ＨＩＴ，在使用第3-5天必须复査血小板计数。若需较长时间使用ＵＦＨ，应在第7-10天和第14天复査血小板计数，ＵＦＨ使用２周后则较少出现HIT。②LMWH：按照体质量给药，无需监测，但在妊娠期间需定期监测抗Ｘａ因子活性。③璜达肝癸钠：体质量＜５０ｋｇ患者５ｍｇ每天一次，体质量５０-１００ｋｇ患者７＿５ｍｇ每天一次，体质量＞１００ｋｇ患者１０ｍｇ每天一次。④维生素Ｋ拮抗剂：华法林的初始剂量为１-３ｍｇ，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和高出血风险患者，初始剂量还可适当降低。应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日，通常需重叠治疗5ｄ以上，当ＩＮＲ达到目标范围（2.0-3.0）并持续2ｄ以上时，停用ＵＦＨ、ＬＭＷＨ或璜达肝癸钠。

近年来新型口服抗凝药发展迅速，主要包括凝血因子Ｘａ抑制剂（利伐沙班、阿呢沙班、依度沙班等）、凝血因子IIa抑制剂（达比加群等）。目前多项研究表明在肺栓塞患者中，新型口服抗凝药与肠道外抗凝序贯华法林抗凝治疗相比，具有良好的有效性及安全性，可替代标准的肠道外抗凝序贯华法林抗凝治疗[10]。此外，与肝素序贯华法林抗凝相比，新型口服抗凝药具有快速起效、与食物药物相互作用少、无需监测、用药方便等特点，且利伐沙班和阿哌沙班不需要提前肝素化[9]，适合长期服用。但在以下各亚组患者中，新型口服抗凝药是否可替代传统抗凝治疗方案，目前尚无明确证据，如肿瘤患者[11]、妊娠哺乳期[12-13]、肝肾功能异常[14]、同时服用非留体类消炎药（NSAIDs）类药物或抗血小板药、消化道出血风险高、高凝状态、肥胖患者[15]。目前在我国，只有利伐沙班、达比加群被批准可用于治疗肺栓塞。

虽然目前证据不多，但部分文献证明，对于肺栓塞合并恶性肿瘤患者的长期抗凝，ＬＭＷＨ的有效性及安全性略强于华法林。年的一项RCT表明，ＬＭＷＨ在恶性肿瘤患者的ＶＴＥ二级预防方面优于华法林。年一项涉及人的全球范围内的RCT证明，在长期治疗（６个月）中，与华法林相比，ＬＭＷＨ可以降低肺栓塞合并恶性肿瘤患者的非大出血概率，而对ＶＴＥ复发、大出血及病死率无影响[17]。此外，对于合并恶性肿瘤的肺栓塞患者，ＬＭＷＨ无需监测，尤其是伴有口服障碍（如伴呕吐）的患者，方便长期应用[5]；且在恶性肿瘤患者需要实施侵入性干预措施或发生HIT时，ＬＭＷＨ与华法林相比更容易控制及调整。

推荐意见９：在肺栓塞不合并恶性肿瘤且适用新型口服抗凝药的患者中，长期抗凝（３个月）推荐应用达比加群、利伐沙班。（IIB）

推荐意见10：对于合并恶性肿瘤的患者，推荐应用ＬＭＷＨ作为长期抗凝药[15]。（IIC）

1.2.1.3抗凝治疗疗程

急性肺栓塞抗凝治疗的目的在于预防VTE复发。目前证据表明，急性肺栓塞患者应接受至少３个月抗凝治疗。６或12个月与3个月疗程相比，急性肺栓塞的复发风险相似。长期抗凝可降低VTE复发风险约90％，但同时大出血风险每年增加1％以上，长时程抗凝治疗因人而异[4]。

目前证据表明，在无明显诱因首次发生的肺栓塞患者中，3-6个月后继续抗凝治疗可预防VTE再发；一旦停止抗凝，则VTE复发风险与抗凝3-6个月相同。因此，在这部分患者中，VTE通常应该治疗3个月或延长抗凝治疗，３个月停止抗凝治疗或延长抗凝治疗主要取决于VTE复发风险，其次是出血风险和患者偏好。如果V复发风险高，出血风险为低中度，通常选择延长抗凝治疗；如果VTE复发风险低，而出血风险高，则通常在３个月时停止抗凝治疗[18]。

恶性肿瘤是VTE复发的主要危险因素，第一年VTE复发率约为２０％。因此，恶性肿瘤患者在首次发生肺栓塞后即应进行延长抗凝治疗[3]。

目前尚无明确肺栓塞患者VTE复发评估风险体系，下列情况具有长期高复发风险[3]：①既往有一次以上VTE发作；②抗磷脂抗体综合征；③遗传性血栓形成倾向；④近端静脉残余血栓；⑤出院时超声心动图检査提示持续性右心功能障碍。此外，维生素Ｋ拮抗剂停用１个月后Ｄ-二聚体阴性，预示VTE不易复发。

基于现有证据，可参照下述评估体系对抗凝治疗出血风教进行评估［5］。其中，低危（0个危险因素；每年的大出血风险为0.8％），中危（１个危险因素；每年大出血风险为１-６％），高危（大于等于２个危险因素；每年大出血风险＞6.5％）（见附表２）。

总之，是否继续抗凝治疗的风险获益比，需要临床医生根据临床情况作出决定。另外，延长抗凝治疗中，应该定期（如间隔１年）进行评估是否需要继续抗凝。值得疰意的是，“延长抗凝”一词并不是“终身治疗”的同义词；它只是表明在急性事件发生后的三个月随访中，无法确定抗凝疗程。在这些患者中，应根据复发和出血风险之间的动态平衡，定期重新评估撤销抗凝治疗的选择［3］。

推荐意见11：有明确诱发因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）的急性肺栓塞患者，建议抗凝治疗３个月，优于（ｉ）短疗程抗凝（抗凝疗程＜３个月）（ＩＢ），（ｉｉ）长疗程抗凝（如６、１２、２４个月）（ＩＢ），延长抗凝（无预期抗凝终点）（ＩＢ）。

推荐意见12：对于无明显诱因首次发生肺栓塞，伴有低－中度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点伴有高度出血风险的患者，推荐３个月抗凝治疗（ＩＢ）。

推荐意见13：对于无明显诱因的复发肺栓塞，伴有低度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（ＩＢ）；伴有中度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（ＨＢ）；伴有重度出血风险的患者，推荐３个月抗凝治疗（１ＩＢ）。

推荐意见14：对于肺栓塞合并恶性肿瘤的患者，推荐延长疗程抗凝（无预期抗凝终点）（对非高危出血患者，ＩＢ；对高危出血患者，IIＢ）。

1.2.2溶栓治疗

1.2.2.1溶栓治疗时间窗

推荐意见15：急性肺栓塞发病48ｈ内开始行溶栓治疗，疗效最好；对于有症状的急性肺栓塞患者在６-１４-ｄ溶栓治疗仍有一定作用。

1.2.2.2溶栓治疗适应证

中高危急性肺栓塞患者是否需要溶栓治疗一直存在争议。在患者出现血流动力学不稳定和休克之前，早期发现和逆转右心室功能障碍可能对这种疾病的治疗至关重要，而溶栓可以迅速改善右心室功能和肺灌注。然而，溶栓治疗与一些不良反应相关，如颅内出血（ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ICH），这是一种罕见的严重并发症[19]。目前证据表明，在中髙危患者中，溶栓治疗可以降低VTE再发率和病死率，但增加出血风险［19-21]。年一项系统评价表明在中高危急性肺栓塞患者中，溶栓助抗凝的治疗方法可能减轻肺动脉高压并阻止病情恶化，但同时也会增加出血，尤其是颅内出血风险。目前仍没有充分的证据支持全身溶栓可用于所有急性亚急性肺栓塞[17]。因此，对于中高危患者，需密切监测病情变化，一旦出现低血压，应及时进行溶栓治疗。然而，对于病情出现恶化，但尚未达到低血压的患者，当抗凝治疗出血风险低时，也可能需要进行溶栓治疗，比如，患者出现心率进行性增快，血压下降但收缩压仍＞９０ｍｍＨｇ，颈静脉压增高，肺换气功能恶化，休克征象出现（皮肤发冷、尿量减少、意识模糊），超声心动图所示的右心功能恶化，心肌损伤标志物升高[5]。

推荐意见16：对于高危肺栓塞患者，推荐溶栓治疗。（ＩＢ）

推荐意见17：对于没有休克或低血压的肺栓塞患者，不推荐常规全身溶栓治疗。（IIIＢ）

推荐意见18：推荐对中高危的急性肺栓塞患者严密监测以及时发现血流动力学失代偿，同时应及时行再灌注治疗。（ＩＢ）

推荐意见19：推荐对中高危有血流动力学障碍临床征象的肺栓塞患者行溶栓治疗。（IIａＢ）

1.2.2.3溶栓治疗禁忌证

绝对禁忌证：出血性卒中；3-6个月缺血性卒中；已知的结构性脑血管疾病（如动静脉畸形）或恶性颅内肿瘤；近３周内重大外伤、手术或头部外伤；疑似主动脉夹层；１个月内消化道出血；已知的高出血风险。相对禁忌证：年龄為７５岁；６个月短暂性脑缺血发作（TIA）发作；应用口服抗凝药；妊娠或分娩后１周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺复苏；难以控制的高血压（收缩压＞１８０ｍｍＨｇ或舒张压＞ｍｍＨｇ）；严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。对于危及生命的高危急性肺栓塞患者，大多数禁忌证应视为相对禁忌证。

1.2.2.4溶栓治疗方案

我国临床上常用溶栓药物有尿激酶、阿替普酶（ｒｔ－ＰＡ）和瑞替普酶（ｒ－ＰＡ），医院采用的是ｒｔ－ＰＡ，目前标准剂量为ｒｔ－ＰＡｍｇ在２ｈ内静脉滴注。部分研究证明，与标准剂量ｒｔ-ＰＡ相比，低剂量ｒｔ＿ＰＡ有效性以及安全性更好ｍ，尤其在体质量＜65ｋｇ和右心功能障碍的患者中获益更多。针对国人的一项ＲＣＴ研究显示，半量ｒｔ-ＰＡ（５０ｍｇｒｔ－ＰＡ在２ｈ内静脉滴入）溶栓治疗急性肺栓塞与全量（１00ｍｇｒｔ－ＰＡ在２ｈ内静脉滴入）相比有效性相似，以及可能具有更好的安全性。因此，在ｒｔ－ＰＡ剂量方面，本共识推荐５０-１００ｍｇ持续静脉滴注２ｈ，体质量＜６５ｋｇ的患者总剂量不超过1.5ｍｇ／ｋｇ。

1.2.3经皮导管介入治疗

推荐意见２０：对于存在全身溶栓禁忌证或全身溶栓治疗失败的肺栓塞患者，应考虑经皮导管介入治疗作为外科血栓清除术的替代方案。（IIａC）

推荐意见21：如果溶栓治疗的出血预期风险很高，可考虑在中高危患者中进行经皮导管介入治疗。（IIｂB）

1.2.4外科血栓清除术

高危急性肺栓塞以及选择性的中高危急性肺栓塞患者，尤其是对于溶栓禁忌或失败的患者可应用外科血栓清除术，但循证医学证据极少。术前溶栓增加出血风险，但不是外科血栓清除术的绝对禁忌证。

推荐意见22：外科血栓清除术适用于存在溶栓治疗禁忌证或全身溶栓治疗失败的肺栓塞高危患者。（丨Ｃ）

推荐意见23：如果溶栓治疗的出血预期风险很高，可考虑在中高危患者中进行外科血栓清除术。（IIｂＣ）

２DVT

2.1定义

DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生在下肢[25]。根据下肢ＤＶＴ形成的解剖部位将血栓分为中央型、周围型和混合型血栓[26-27]。近端DVT（骼－股静脉血栓形成，亦称中央型DVT）是指包括胴静脉及以上的血栓。远端DVT是指胴静脉以下的血栓（亦称周围型DVT），包括小腿肌肉静脉丛和小腿深静脉。混合型DVT即周围型和中央型DVT同时存在[26]。

2.2诊断流程（见图２）

2.3抗栓治疗

主要包括抗凝治疗、溶栓治疗、血管介入治疗及外科血栓清除术。见图３。

2.3.1抗凝治疗

抗凝治疗是首选治疗也是基本治疗，对于降低肺栓塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＥ）及血栓后综合征（ｐｏｓｔ－ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＰＴＳ）发生率及减缓ＤＶＴ进一＇步蔓延、再发及死亡有重要作用。

2.3.1.1抗凝治疗适应证

孤立性远端DVT患者目前是否需要抗凝治疗仍存在争议[29-30]。年的一项RCT表明，对于远端DVT患者，肝素在有效性方面并不优于安慰剂，但出血率较安慰剂组升高[31]。孤立性远端DVT抗凝治疗的主要目的是预防远端血栓发展为近端血栓或肺栓塞。因此，对于孤立性远端DVT进行危险分层，据此进行抗凝治疗的选择是合理的，危险分层见附表４［32］。

推荐意见１：对于所有明确诊断的近端DVT患者都应该接受抗凝治疗。

推荐意见２：具有高复发风险的孤立远端DVT应同近端DVT患者一样接受抗凝治疗；复发风险低者，可考虑缩短时间治疗（4-6周），甚至降低抗凝药物剂量或者进行静脉超声进行监测。

2.3.1.2抗凝治疗禁忌证

①活动性出血及高危出血风险患者[33]：②肾功能损伤患者使用维生素Ｋ拮抗剂或ＬＭＷＨ增加出血风险[28]；③近期中枢神经系统出血患者；④ＨＩＴ。

2.3.1.3抗凝药物

目前多项研究表明，在不合并癌症的DVT患者中，新型口服抗凝药与肠道外抗凝序贯华法林抗凝治疗相比，具有良好的有效性及安全性［32-34］。此外，新型口服抗凝药具有快速起效，与食物药物相互作用少，无需监测，用药方便等特点[35]，且利伐沙班和阿哌沙班不需要提前肝素化，适合长期服用［Ｍ］。然而，在应用新型口服抗凝药之前应监测肝肾功能，并根据肝肾功能情况进行（肝肾功损害等）。对于合并癌症的DVT患者，目前仍建议应用LWMH[36]，具体用法用量如下[33]：

１）维生素ｋ拮抗剂华法林通过减少凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ的合成等环节发挥抗凝作用。治疗初始多与肠道外抗凝药合用，建议剂量为2.5-5ｍｇ／ｄ，＞７５岁及存在高危出血风险者初始剂量可进一步减低，2-3ｄ后开始测定INR值，当华法林的抗凝强度为INR2.0-3.0，并持续24ｈ后停用肠道外抗凝药，继续华法林治疗。

２）肝素①ＵＦＨ：其主要作用机制是与抗凝血酶（AT）结合，加速AT对Ｘａ因子的中和。UFH剂量差异较大，使用时必须监测。通常首先静脉给予80U／Kg负荷剂量，之后以18U/(Kg.h）静脉泵人，以后每4-6h根据APTT调整剂量，使其延长至正常对照值的1.5-2.5倍。治疗达到稳定水平后，可改为每天一次测定APTT。对于每天需要应用较大剂量UFH（—般指剂量＞Ｕ／ｄ）仍不能达到治疗范围APTT的患者，推荐通过测定抗Ｘａ因子水平以指导UFH剂量。UFH可引起HIT，在使用3-6ｄ注意复查血小板。ＨＩＴ诊断一旦成立，应立即停用UFH。一般停用10d内血小板数量开始逐渐恢复。肝素治疗的患者若出现严重的出血，应立即停用或减量，一般4ｈ后抗凝作用消失。严重者可用硫酸鱼精蛋白中和，硫酸鱼精蛋白注射液1-1.5ｍｇ可中和１ｍｇ肝素。②ＬＭＷＨ主要与ＡＴ、Ｘａ因子结合形成复合物发挥来抗凝作用。ＬＭＷＨ半衰期较长（约４ｈ），皮下注射使用方便，一般情况下无需监测凝血指标，ＨＩＴ发生率也显著低于ＵＦＨ，目前已逐步取代UFH。临床上按体质量给药，每次Ｕ／ｋｇ，每12ｈ—次。但需要注意的是，对于有高度出血危险的患者以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选ＵＦＨ而不是ＬＭＷＨ。③磺达肝癸钠：是选择性Ｘａ因子抑制剂。一般5-7.5ｍｇ皮下注射，１次／ｄ，无需监测，但由于其消除随体质量减轻而降低，对体质量＜５０ｋｇ的患者慎用。中度肾功能不全的患者（ＣｒＣｌ30-50ｍＬ／min）应减量５０％使用。严重肾功能不全的患者（ＣｒＣｌ＜３０ｍＬ／ｍｉｎ）禁用。

３）新型口服抗凝药如利伐沙班为特异性的直接抑制Ｘａ因子，阻断了凝血酶生成的爆发而抑制血栓形成。建议给予利伐沙班15ｍｇ每天两次，共3周，此后，２０ｍｇ每天一次至少３个月，并根据ＤＶＴ的危险因素来决定长期治疗的时间。对于ＣｒＣｌ３０￣４９ｍｌ７ｍｉｎ的患者，应进行获益－风险评估。如出血风险超过ＶＴＥ复发风险，必须考虑将剂量从２０ｍｇ每天一次降低为１５ｍｇ每天一次。对ＣｒＣｌ１５？２９ｍｉｙｒｎｉｎ的患者应慎用。达比加群酯：一次１５０ｍｇ，每天两次，应接受至少５ｄ的肠外抗凝剂治疗后开始，注意严重肾功能不全者应禁用。

推荐意见３：对于不合并癌症的急性ＤＶＴ患者，初始抗凝治疗推荐应用利伐沙班、达比加群酯或ＬＭＷＨ（ＩＣ），长期抗凝治疗推荐应用利伐沙班或达比加群酯（ＩＩＢ）。

推荐意见４：对于合并癌症的急性ＤＶＴ患者，初始抗凝治疗推荐应用ＬＭＷＨ（ＩＢ），长期抗凝治疗推荐应用ＬＭＷＨ（ＤＣ）。

2.3.1.4抗凝治疗疗程．

抗凝治疗可预防ＶＴＥ的复发，然而随着抗凝治疗疗程的延长，出血风险亦增加。因此，应根据抗凝治疗的风险获益比选择恰当的疗程。基于现有证据，可参照下述评估体系对抗凝治疗出血风险进行评估[3]。其中，低危（0个危险因素；每年的大出血风险为0.8％），中危（１个危险因素；每年大出血风险为1.6％），高危（大于等于２个危险因素；毎年大出血风险＞6.5％）（见附表２）。

活动性癌症是ＶＴＥ复发的主要危险因素，第一年ＶＴＥ复发率约为２０％［32］。因此，合并活动性癌症的ＤＶＴ患者应进行延长抗凝治疗［37-38］。

推荐意见５：对于继发于可逆危险因素（如手术、长途旅行、外伤等）的近端ＤＶＴ患者，推荐抗凝治疗３个月。（ＩＢ）

推荐意见６：对于无诱发因素的ＤＶＴ患者，无论是近端还是远端，推荐抗凝治疗為３个月。（ＩＢ）

推荐意见７：对于无诱发因素的初发近端ＤＶＴ患者，低、中度出血风险者予延长抗凝治疗（ＩＢ）；高度出血风险者予３个月抗凝治疗。（ＩＢ）

推荐意见８：对于无诱发因素的复发ＤＶＴ患者，如出血风险低危，推荐延长抗凝治疗，优于３个月抗凝（ＩＢ）；如出血风险中危，建议延长抗凝治疗，优于３个月抗凝（ｎＢ）；如出血风险高危，建议３个月抗凝，优于延长抗凝（ＤＢ）。

推荐意见９：对于恶性肿瘤相关的下肢ＤＶＴ患者，推荐延长抗凝治疗。

推荐意见10：对于高复发风险的孤立远端ＤＶＴ患者，抗凝治疗至少３个月（与近端ＤＶＴ相同）。

推荐意见11：对于低复发风险的孤立远端ＤＶＴ患者，抗凝治疗可以４￣６周，甚至低剂量或超声检测。

２.４溶栓治疗

溶栓方式有导管引导的溶栓治疗（ｃａｔｈｅｔｅｒ－ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ，ＣＤＴ）及全身溶栓，目前推荐首选ＣＤＴ溶栓，ＣＤＴ是应用溶栓导管将溶栓药物直接注人血栓部位，而全身溶栓则是全身静脉用药，相比之下ＣＤＴ具有血栓溶解率高、治疗时间短、出血量少、血栓后综合征（ＰＴＳ）发生率低及并发症少等优势，为临床溶栓治疗首选［２５’３９］。

推荐意见12：ＣＤＴ适应证包括急性近端ＤＶＴ（髂、股、腦静脉）、全身状况好、预期生命＞１年和低出血并发症的风险。

推荐意见13：溶栓治疗的禁忌证包括溶栓药物过敏；近期（２￣４周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；近期有严重的外伤；严重难以控制的髙血压（血压＞１６０／１１０ｍｍＨｇ）；严重的肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；出血性或缺血性脑卒中病史；动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形；年龄＞７５岁和妊娠者。

2.5血管介入治疗

ＤＶＴ的血管介入治疗主要包括ＣＤＴ和经皮机械血栓清除术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｍｅｃｈａｎｉｃａｌｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ，ＰＭＴ），ＰＭＴ通常与溶栓相结合，另外还包括机械除栓治疗[28,40］

推荐意见14：对于下肢ＤＶＴ患者，不推荐常规血管内治疗。（IIｂＣ）

推荐意见15：对于急性症状性髂骨ＤＶＴ且出血风险低者，可考虑进行血管介入治疗。（IIａＢ）

推荐意见16：进展的股腘静脉ＤＶＴ患者，尽管已抗凝治疗或症状严重，可考虑进行血管介入治疗。（IIｂＢ）

推荐意见17：低出血风险者如果出现静脉性坏疽或股青肿，应考虑血管介入治疗。（ＩＢ）

2.6外科血栓清除术

推荐意见18：对于出现静脉性坏疽或股青肿的患者，若存在ＣＤＴ的禁忌证，可行外科静脉血栓清除术？。（ⅡａＡ）

推荐意见19：以下患者可从外科血栓清除术中受益：急性髂股ＤＶＴ首次发作；症状持续时长＜１４ｄ；低出血风险者；可自主活动、具有良好功能和可接受的预期寿命［28］。（ⅡｂＣ）

３急性门静脉血栓

（portalveinthrombosis,PVT）

ＰＶＴ多继发于肝硬化。肝硬化可致凝血功能紊乱，不仅容易发生门脉高压相关胃十二指肠溃疡、门脉高压性胃病、食管胃静脉曲张破裂出血，也容易发生血栓形成。肝硬化患者中１０％-25％可发生ＰＶＴ［41］，且发生率随着肝硬化严重程度增加而增加［2］。抗凝治疗是多数血栓性疾病的有效治疗措施。研究表明，抗凝治疗可改善ＰＶＴ患者预后。抗凝治疗在不增加出血风险的基础上，可提高门静脉再通率[42-44]，显著降低Child-Pugh评分，改善纤维化程度，从而使病死率明显降低［42-44]。但是，ＰＶＴ可引起门静脉高压、肠道淤血、消化道出血，抗凝治疗是否会增加出血风险尚有争议。另外，文献报道门静脉部分性血栓中有３０％-50％可自发性溶解［42,44]，对此部分患者抗凝治疗的必要性也有不同意见。急性ＰＶＴ抗栓治疗流程见图４。

３．１抗凝治疗有效性

抗凝治疗可有效抑制血栓扩展，有利于血栓自溶。文献报道，抗凝治疗后门静脉完全再通率43%-75％，部分再通率７％-43％，而未再通率１１％-40％，抗凝无效、血栓进展仅占了7％[42,46-47]。年一项Ｍｅｔａ分析结果显示，肝硬化ＰＶＴ接受抗凝治疗者门静脉再通情况明显高于未抗凝者（OR＝4.16,Ｐ＝0.），血栓进展明显减少（OR＝0.,Ｐ

0.）[48]。

３．２抗凝治疗适应证

文献报道，４２例门静脉部分血栓形成平均随访２７个月，其中１９例（４５％）在没有对血栓进行干预的情况下发生了再通［４９］。综合文献报道，３０％-50０％ＰＶＴ患者在未抗凝情况下可自发再通［49］，但是，也有文献报道，在自发性再通者中有２１＿４％在后续的随访中发现血栓复发［50］。现有关于抗凝治疗ＰＶＴ的循证医学证据有限，多为小宗病例报道，尚缺乏大宗病例的随机、对照研究。另外，ＰＶＴ的分期、是否合并肝硬化、门静脉高压，使得病情错综复杂，是否采取抗凝治疗仍需持谨慎态度，应尽量做到个体化。

推荐意见１：关于是否有必要对所有的ＰＶＴ患者都进行抗凝治疗仍有争议。

3.2.1PVT的分期

急性期：一般指血栓形成时间＜６０ｄ，主要表现为急性腹痛、腹胀等症状，但缺乏特异性，易与其他腹部疾病混淆。慢性期：指血栓形成时间＞６０ｄ，多表现为门静脉高压症的相关表现。在临床中很难准确区分急、慢性血栓，特别是对于既往有肝硬化病史者。但结合病史、症状、增强ＣＴ门静脉形态及侧枝循环建立情况，有助于判断病史长短。

3.2.1.1急性ＰＶＴ的抗凝治疗

推荐意见２：对进展到肠系膜静脉、脾静脉或有肠出血症状的肝硬化合并急性ＰＶＴ的患者应该进行抗凝治疗。

推荐意见３：所有等待肝移植的肝硬化合并急性ＰＶＴ患者均应进行抗凝治疗。

推荐意见４：抗凝治疗也可用于合并进展期血栓或存在血栓前状态、不进行肝移植的急性ＰＶＴ患者。

3.2.1.2慢性ＰＶＴ的抗凝治疗

推荐意见５：以下三种情况可进行抗凝治疗：具有潜在的血栓前状态；再发血栓及肠缺血；在抗凝治疗前应采取措施治疗门静脉高压，以降低出血风险。

3.3肝硬化ＰＶＴ的预防

肝硬化患者血浆处于高凝状态，其发生静脉血栓的风险明显升高。研究证明，ＬＭＷＨ（如依诺肝素）可以用来预防等待移植的肝硬化患者ＰＶＴ的形成。２０１２年，意大利的一项非盲单中心随机对照试验对肝硬化患者预防性抗凝治疗的安全性和有效性进行了研究［５１］，70例肝硬化患者（Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ评分Ｂ７-Ｃ１０）被随机分为治疗组（依诺肝素４０００ＩＵ／d，48周）和非治疗组。抗凝治疗组ＰＶＴ发生率、肝功能失代偿、病死率均低于非治疗组，未出现抗凝相关的出血并发症。但由于临床数据有限，目前将ＬＭＷＨ推荐用于预防肝硬化ＰＶＴ还为时尚早。

3.4抗凝治疗开始时间

对于肝硬化合并ＰＶＴ患者何时开始抗凝以及如何抗凝，目前仍无明确指南或共识。现有研究大多支持早期进行抗凝治疗，特别是对于急性期血栓形成，开始抗凝的时间越早，门静脉再通率越高［46］。ＰＶＴ中约６０％可累及肠系膜上静脉，经抗凝治疗只有２／９５的病例发生局限性肠坏死，并使３９％门静脉、８０％脾静脉、７３％肠系膜上静脉再通［52］。早期抗凝治疗可有效防止血栓进展。ＰＶＴ未早期抗凝者，以及血栓进展累及脾静脉、发生腹水者的门静脉再通率低［52-53］。同时，早期开始抗凝治疗可提高生存率。即使对于已有明确肠坏死者，抗凝治疗可改善症状，预防血栓进展或复发。因此，欧洲肝病研究协会推荐：对于没有抗凝禁忌肝硬化合并ＰＶＴ患者，应尽早使用ＬＭＷＨ开始抗凝治疗［54］。

但急性ＰＶＴ依靠症状早期诊断较困难，因此需要对肝硬化患者尤其是有血栓形成危险因素的患者定期筛查，做到及时发现，及时诊断。

推荐意见６：对于肝硬化合并ＰＶＴ且无抗凝禁忌者，应尽早使用ＬＭＷＨ开始抗凝治疗。（ＩＡ）

3.5抗凝治疗时长

虽然多数研究认为延长抗凝时间是有益的，但对于等待肝移植的失代偿期肝硬化患者，是否会增加并发症以及对整体预后的影响仍然有待商榷，而且，目前尚无可以用来调整及停药的评价指标。欧洲肝病研究协会推荐：抗凝治疗应维持最少６个月［54］。另外，对于伴有肠系膜上静脉血栓、既往曾发生肠出血者建议长期抗凝；对于等待肝移植者需延长抗凝治疗时间直至移植。

推荐意见７：急性ＰＶＴ患者抗凝治疗应维持最少６个月。（ＩＡ）

3.6抗凝药物

抗凝剂的种类很多，作用靶点各不相同，主要包括：①间接II因子抑制剂：肝素类（ＵＦＨ、ＬＭＷＨ）和维生素Ｋ拮抗剂（华法林）；②直接II因子抑制剂（阿加曲班）；③直接Ｘａ因子抑制剂（利伐沙班）；④间接Ｘａ因子抑制剂（磺达肝癸钠）；⑤新型口服II因子抑制剂（达比加群）等。

ＬＭＷＨ抗栓作用确切，出血不良反应少，无需监测凝血功能，临床应用广泛。其实际使用剂量需根据体质量调整。对于肝、肾动脉不全者，应适当减量，但最适宜剂量难以确定。Cui等［55］研究表明，ＬＭＷＨ１ｍｇ／ｋｇ（每天两次）与１．５ｍｇ／ｋｇ（每天一次）的治疗效果无差别，但前者出血风险低。研究表明，监测抗Ｘａ水平并不能指导肝硬化患者的个体化治疗。抗Ｘａ水平只能反映ＬＭＷＨ在血液中的浓度，还易受抗凝血酶ｍ（ＡＴｍ）的影响，该指标并不可靠。对于肾脏功能异常及妊娠期患者，应严格监测并报告不良反应。

维生素Ｋ拮抗剂能抑制凝血酶合成，用于长期抗凝。但其安全范围小，个体差异大，药效易受食物和药物的影响，需长期监测，将ＩＮＲ控制在2-3。但是肝硬化患者有着不同程度的凝血功能异常，因此有些学者认为将ＩＮＲ作为调整剂量的指标并不可靠。

利伐沙班是一种新型口服直接Ｘａ因子抑制剂，使用时可以按固定剂量给药，无需因食物、体质量、轻度肝肾功能损害调整剂量，使用方便。另外，其生物利用度高，起效迅速，无需监测凝血功能。但肝功能Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ评分为Ｂ级、Ｃ级的患者，为利伐沙班使用的禁忌证。目前利伐沙班治疗肝硬化ＰＶＴ的经验尚少，仅有一些病例报道［56-57］。

对于其他口服抗凝剂，如达比加群，目前仍缺少其在ＰＶＴ中应用效果的相关报道。

较早研究多使用ＵＦＨ或ＬＭＷＨ，剂量也往往较大。欧洲研究中，约２５％的病例使用ＵＦＨ抗凝，约６５％的病例使用ＬＭＷＨ序贯维生素Ｋ拮抗剂（维持ＩＮＲ２-３）抗凝［52］。

在目前治疗ＰＶＴ中，较多应用ＬＭＷＨ和维生素Ｋ拮抗剂。欧洲肝病研究协会推荐：对于超重、妊娠、肾功能不全者，开始抗凝应选用ＬＭＷＨ，剂量介于0.5-0.8ＩＵ／ｍＬ，并监测抗Ｘａ因子活性（ＩＡ）。口服维生素Ｋ拮抗剂用于长期抗凝治疗，并维持ＩＮＲ2-3［54］。

哪种抗凝药物更安全、更有效，尚有不同观点。Ｂｉｌｌｒｏｔｈ１共识指出，ＬＭＷＨ和维生素Ｋ拮抗剂的疗效相似［58］。但ＬＭＷＨ较维生素Ｋ拮抗剂的出血风险更低［46，51］。选择抗凝剂时还需要考虑到其不良反应的救治。对于维生素Ｋ拮抗剂，一旦发生出血，可使用凝血酶原复合物（ＰＣＣ）快速、有效纠正。而ＬＭＷＨ尚缺乏有效拮抗剂。

推荐意见８：对于超重、妊娠、肾功能不全者，开始抗凝应选用ＬＭＷＨ，剂量介于0.5-0.8IU／ML，并监测抗Ｘａ因子活性。（ＩＡ）

3.7抗凝治疗并发症

食管胃底静脉曲张出血是肝硬化合并ＰＶＴ患者进行抗凝治疗最严重的并发症。引起出血的最主要原因是门静脉高压。一般认为，肝病所致的凝血功能障碍和抗凝治疗都不会引起出血的发生，但会加重已有的出血。现有研究显示，肝硬化者行抗凝治疗的出血发生率为５％-35％，其中包括门静脉高压引起的出血。为了减少出血风险，可在抗凝治疗前对曲张的静脉进行预处理，应用非选择性Ｐ受体阻滞剂、内镜下静脉结扎术，或者联合治疗可以更好地预防静脉曲张出血。Condat等［59］研究表明，食管胃底静脉曲张行预处理后再行抗凝治疗不会增加出血风险（RR=0.9,P＝0.9）和加重出血程度。Ｆrancoz等［60］研究显示，接受维生素Ｋ拮抗剂抗凝治疗平均8.1个月后，19例患者中只有1例发生食管静脉曲张结扎治疗术后溃疡出血，且该患者的出血可被质子泵抑制剂、输血等治疗纠正。因此，推荐静脉曲张内镜结扎待其完全愈合后再开始抗凝治疗。但如前所述，抗凝治疗开始时间的延后会降低ＰＶＴ的再通率。或许，对于中等程度曲张且无出血的静脉，运用非选择性Ｐ受体阻滞剂是不错的选择，但有待形成共识。血小板计数＜５０ｘ１０ＶＬ的急性ＰＶＴ患者在抗凝治疗中更容易发生出血，抗凝治疗前输注血小板能降低出血的风险。在进行抗凝治疗前要充分评估风险，采取合适的方案和应对措施。

在ＰＶＴ接受ＵＦＨ抗凝者中，肝素诱导ＨＩＴ的发生率髙达２０％［61］。而接受ＬＭＷＨ抗凝者的发生率较低。欧洲肝病研究协会推荐：抗凝治疗中，尤其是采用ＵＦＨ抗凝者，如果血小板计数低于１５０ｘ１０９／Ｌ或较基数下降≧５０％，应警惕ＨＩＴ［５４］。

推荐意见９：急性ＰＶＴ抗凝治疗中，尤其是采用ＵＦＨ抗凝者，如果血小板计数低于ｘ１０ＶＬ或较基数下降≧５０％，应警惕ＨＩＴ。（ＩＡ）

3.8溶栓治疗

溶栓治疗ＰＶＴ的经验较少，现存多为个案报道，缺乏大宗病例的对照研究。

溶栓治疗可采用经皮－肝途径，或经颈静脉－肝途径。文献报道门静脉开通率与单纯抗凝治疗相似。但约５０％的病例发生了手术相关大出血，其中部分致命［62-64］。两种途径中，经颈静脉－肝途径的并发症率低于经皮－肝途径。

文献报道，经外周静脉输人组织型纤溶酶原激活剂（ｔｉｓｓｕｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｔＰＡ）对于肠系膜上静脉血栓有效［６４］。

经颈静脉肝内门体分流术（ｔｒａｎｓ－ｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔ，ＴＩＰＳ）可有效降低门静脉压力，提高急性期的溶栓效率［65-67］。

切开取栓术的门静脉再通率只有３０％，且复发率高［68］。不进行溶栓或取栓，单纯腔内球囊扩张成形、支架植入术对术后发生的门静脉及肠系膜上静脉主干血栓是安全、有效的［68］。慢性ＰＶＴ的远期结果较好。文献报道其５年生存率超过７０％［70］。因而采取有创治疗前，需考虑风险／收益比。

二、动脉血栓性疾病的抗栓治疗

１急性冠脉综合征

（acutecoronarysyndrome,ＡＣＳ）

ＡＣＳ是一组由于急性心肌缺血引起的临床综合征，包括ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）和不稳定型心绞痛（ＵＡ），通常将后两者合称为非ＳＴ段抬髙型急性冠脉综合征（ＮＳＴＥ－ＡＣＳ）。

年发布的心肌梗死通用定义（第四版）仍将心肌梗死（ＭＩ）分为５型，１型：斑块破裂或斑块侵蚀引起的急性动脉粥样硬化血栓形成；２型：心肌供氧和需求失衡所致，与动脉粥样硬化血栓形成无关；３型：猝死性心肌梗死；４型：与经皮冠脉介入治疗（ＰＣＩ）相关的ＭＩ为４ａ型，与ＰＣＩ相关的支架内血栓形成为４ｂ型，与ＰＣＩ相关的再狭窄为４Ｃ型；５型：为冠状动脉旁路移植术相关的ＭＩ。本共识主要针对１型ＭＩ。

ＡＣＳ在全球的发病率髙，病死率髙。动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂，导致冠状动脉内血栓形成是大多数ＡＣＳ发病的主要病理基础，规范的抗凝及抗血小板治疗能够显著降低ＡＣＳ患者不良心血管事件的发生率。结合目前循证医学证据和美国心脏病学会、欧洲心脏病学会及中国的指南推荐，本共识对ＡＣＳ急性期的抗栓治疗形成推荐意见，使用ＧＲＡＤＥ方法对证据的质量和推荐意见的强度进行分级。ＡＣＳ抗栓治疗流程见图５。

注：极高危缺血患者，包括：①心源性休克或血流动力学不稳定；②危及生命的心律失常或心脏骤停；③心肌梗死机械性并发症；④急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ＳＴ段改变；⑤再发ＳＴ－Ｔ动态演变，尤其是伴有间歇性ＳＴ段抬高。髙危缺血患者，包括：①ｃＴｎ动态改变；②ＳＴ段或Ｔ波动态演变（有或无症状）；③ＧＲＡＣＥ评分＞１４０分。中危缺血患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，估算肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）＜６０？１．７３ｍ２）；③左心室功能下降（左心室射血分数＜４〇％）或充血性心力衰竭；④早期心肌梗死后心绞痛；⑤近期行ＰＣＩ治疗；⑥既往行冠状动脉旁路移植治疗；⑦丨〇９分＜ＧＲＡＣＥ评分＜１４０分；⑧无创检查时反复出现缺血症状

图５ＡＣＳ抗栓治疗流程图

1.1ＡＣＳ的诊断

1.1.1STEMI和NSTEMI的诊断标准

ＭＩ的诊断标准：检出心肌肌ｆ丐蛋白（ｃａｒｄｉａｃｔｒｏｐｏｎｉｎ，ｃＴｎ）值升高和（或）下降，至少一次数值高于９９％参考值上限，并至少伴有下述一项：急性心肌缺血的症状；新的缺血性ECG改变；发生病理性Ｑ波；新近存活心肌丟失的影像证据或新发节段性室壁运动异常；经冠脉造影包括冠脉内影像或尸解确定的冠脉血栓。为了即时的治疗决策如再灌注治疗，实践中结合ECG表现将ＭＩ分为STEMI和NSTEMI：ECG表现为相邻两个以上导联ＳＴ段弓背向上抬高、新出现的左束支传导阻滞或超急性期Ｔ波改变，定义为STEMI；就诊时ＥＣＧ没有ＳＴ段抬高的定义为NSTEMI。

1.1.2ＵＡ的诊断标准

ｃＴｎ阴性，缺血性胸痛，ＥＣＧ表现为一过性ＳＴ段压低或Ｔ波低平、倒置，少见ＳＴ段抬高（变异性心绞痛除外）。

１.２STEMI的抗栓治疗

STEMI通常是由于急性血栓形成导致冠状动脉持续、完全闭塞，使得相应的心肌细胞严重而持久的缺血所致。抗栓治疗主要包括抗血小板治疗、抗凝治疗和溶栓治疗。

1.2.1抗血小板治疗

推荐意见１：所有无禁忌证的ＳＴＥＭＩ患者均推荐尽早开始阿司匹林治疗。负荷量给予阿司匹林嚼服３００ｍｇ，继之７５￣１００ｍｇ／ｄ口服维持。（ＩＡ）

推荐意见２：所有无禁忌证的ＳＴＥＭＩ患者均推荐尽早合用Ｐ２Ｙ１２受体抑制剂抗血小板治疗［72］（ＩＡ）。行ＰＣ１的患者应首选替格瑞洛（负荷量１８０ｍｇ，维持量９０ｍｇ，每天两次），当替格瑞洛无法获得或存在禁忌证时使用氯吡格雷（负荷量-ｍｇ，维持量７５ｍｇ／ｄ）。（ＩＡ）

推荐意见３：长期口服氯吡格雷的ＳＴＥＭＩ患者推荐再次给予Ｐ２Ｙ１２受体抑制剂负荷量治疗。（ＩＢ）

推荐意见４：溶栓治疗的ＳＴＥＭＩ患者推荐阿司匹林联合氯吡格雷治疗（年龄

≦75岁者，氯吡格雷负荷量３００ｍｇ，年龄＞７５岁者不给负荷量维持量）。（ＩＡ）

在有效的抗凝和抗血小板治疗情况下，血小板膜糖蛋白Ｕｂ／ＨＷＧＰｎｂ／ＩＩＩａ主要用于ＰＣＩ紧急情况下、无复流或血栓并发症时，也推荐用于高危患者或尽管接受合适的药物治疗症状仍持续存在缺血的患者，不建议早期常规使用。国内目前使用的主要为替罗非班，具体用法：静脉推注２ug／ｋｇ，再以0.15ug/kg.min）维持滴注２４ｈ。

推荐意见5：STEMI患者不推荐常规使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂［11］。（IIＢ）

1.2.1抗凝治疗

未接受直接ＰＣＩ的STEMI患者可选用以下几种胃肠外抗凝药物，具体用法如下：①依诺肝素：年龄＜７５岁，静推３０ｍｇ，维持皮下注射１ｍｇ／ｋｇ，12ｈ一次；年龄

≧７５岁，皮下注射0.75ｍｇ／ｋｇ，１２ｈ—次，≦８ｄ；②磺达肝癸钠：静推2.5ｍｇ，继以皮下注射2.5ｍｇ／ｄ，≦８ｄ；③ＵＦＨ：６０Ｕ／ｋｇ弹丸注射（最大剂量≦Ｕ），12Ｕ／（ｋｇ.ｈ）（最大剂量≦0Ｕ／ｈ）维持静点24-48ｈ，监测APTT在正常值1.5-2.0倍（50-70ｓ）

推荐意见６：所有ＰＣＩ的ＳＴＥＭＩ患者推荐使用一种胃肠外抗凝药物。（ＩＡ）

推荐意见７：不推荐磺达肝癸钠常规用于直接ＰＣＩ的ＳＴＥＭＩ患者。（ＩＢ）

直接ＰＣＩ的ＳＴＥＭＩ患者可选择下述药物：①ＵＦＨ：在无ＧＰｌＩｂ／ＤＵ受体拮抗剂时，70-Ｕ／ｋｇ；合用ＧＰＩＩｂ／Ｕａ受体括抗剂时，50-70Ｕ／ｌｃｇ，对于出血高风险或ＨＩＴ，推荐比伐芦定替代ＵＦＨ；②比伐芦定：0.75ｍｇ／ｋｇ弹丸注射后，1.75ｍｇ／（kg.min）维持注射至ＰＣＩ术后3-4ｈ；—项研究［73］表明，在行ＰＣＩ治疗的患者中，应用璜达肝癸钠可能会带来潜在的损害，因此，在这部分患者中，不推荐常规应用璜达肝癸钠。

推荐意见８：未接受直接ＰＣＩ治疗的ＳＴＥＭＩ患者推荐使用一种胃肠外抗凝药物（ＩＢ），溶栓治疗后的患者推荐使用一种胃肠外抗凝药物，两种情况用法相同（ＩＡ）。

1.2.3溶栓治疗

1.2.3.1溶栓治疗适应证

推荐意见９：发病≦３ｈ且无法在首次医疗接触６０ｍｉｎ之内接直接ＰＣＩ的ＳＴＥＭＩ患者推荐溶栓治疗，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。（IIＢ）

推荐意见１０：发病≦１２ｈ且无法在首次医疗接触１２０ｍｉｎ之内接受直接ＰＣＩ的ＳＴＥＭＩ患者，且无禁忌证者推荐溶栓治疗。（ＩＡ）

推荐意见11：发病12-24ｈ仍有进行性缺血性胸痛和至少２个胸前或肢体导联ＳＴ段抬高＞０．１ｍＶ，或血流动力学不稳定的ＳＴＥＭＩ患者，若无直接ＰＣＩ条件，溶栓治疗是合理的。（IIａＣ）

推荐意见１２：发病超过１２ｈ，症状已缓解或消失的ＳＴＥＭＩ患者不建议溶栓治疗。（IIIC）

1.2.3.2溶栓治疗禁忌证

绝对禁忌证：既往任何时间脑出血病史；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；３个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作史；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；３个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；２个月内颅内或脊柱手术。

相对禁忌证：年龄＞75岁；慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压＞ｍｍＨｇ或舒张压＞ｍｍＨｇ），需在控制血压的基础上（收缩压＜ｍｍＨｇ）开始溶栓治疗；心肺复苏胸外按压持续时间＞10ｍｉｎ；痴呆或已知其他颅内病变；３周内创伤或进行过大手术或４周内发生过内脏出血；２周内不能压迫止血部位的血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；正在应用抗凝药物。

1.2.3.3溶栓药物

目前国内常用的rt-PA，可选择性激活血凝块中的纤溶酶原，产生较强的局部溶栓作用。但半衰期短，需要持续静脉给药。rt-PA先静脉推注15ｍｇ，继而30ｍｉｎ内静脉滴注0.75mg／min（最大剂量不超过５０ｍｇ），其后60min内再给予0.5mg/min（最大剂量不超过３５mg）。对低体质量、出血风险高的患者，推荐半量给药法：在静脉肝素治疗基础上，给予５０ｍｇ溶于５０ｍＬ专用溶剂，首先静脉注射８ｍｇ，继以４２ｍｇ于９０ｍｉｎ内静脉滴注完毕。

r-PA的半衰期比rt-PA长，可静脉推注直接给药，使用更方便。瑞替普酶：推荐１０ｍＵ＋１０ｍＵ分两次静脉注射，每次缓慢推注２ｍｉｎ以上，两次给药间隔３０ｍｉｎ。注射时应使用单独的静脉通路，不宜与其他药物混合。替奈普酶：单次给药，用注射用水３ｍＬ稀释１６ｍｇ／支替奈普酶后5-10Ｓ静脉注射。

重组人尿激酶原：２０ｍｇ溶于１０ｍＬ生理盐水，３ｍｉｎ内静脉推注，继以３０ｍｇ溶于９０ｍＬ生理盐水，３０min内静脉滴注。

纤维蛋白特异性溶栓药必须在有效的抗凝抗栓基础上进行。

尿激酶不具有纤维蛋白特异性，出血并发症的发生率高于纤维蛋白特异性溶栓剂，但价格便宜，医院仍有使用。具体用法：１５０万Ｕ溶于１００ｍＬ生理盐水中３０ｍｉｎ内静脉滴注，溶栓前不抗凝。

推荐意见13：ＳＴＥＭＩ溶栓治疗推荐使用纤维蛋白特异性溶栓药（ｒｔ－ＰＡ、ｒ－ＰＡ、重组人尿激酶原等），优于链激酶、尿激酶等非纤维蛋白特异性溶栓药。（ＩＢ）

1.3ＮＳＴＥ－ＡＣＳ的抗栓治疗

ＮＳＴＥ－ＡＣＳ通常是由于冠状动脉严重狭窄或易损斑块破裂、糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减少导致心肌缺血。ＮＳＴＥ-ＡＣＳ主要是富含血小板的白血栓，不建议溶栓治疗，抗栓治疗主要包括抗血小板和抗凝治疗。

1.3.1抗血小板治疗

阿司匹林是抗栓治疗的基石，以往未接受治疗的ＮＳＴＥ－ＡＣＳ患者，负荷量给予阿司匹林３００ｍｇ，维持量７５-１００ｍｇ／ｄ。Ｐ２Ｙ１２受体抑制剂可选用氯吡格雷（负荷量３００￣６００ｍｇ，维持量７５ｍｇ／ｄ），或替格瑞洛（负荷量１８０ｍｇ，维持量９０ｍｇ，每天两次），可权衡缺血和出血的风险进行药物种类的选择。

推荐意见14：所有无禁忌证的ＮＳＴＥ－ＡＣＳ患者均推荐尽早给予阿司匹林治疗。（ＩＡ）

推荐意见15：所有无禁忌证的ＮＳＴＥ－ＡＣＳ患者均推荐尽早合用Ｐ２Ｙ１２受体抑制剂抗血小板治疗。（ＩＡ）

推荐意见16：ＧＰＨｂ／ｎｉａ受体诘抗剂不推荐在冠状动脉解剖不明确的情况下常规使用（ＩＡ）。仅在ＰＣＩ术中出现血栓并发症或有明确无复流证据等紧急情况下建议使用。（IIｃ）

1.3.2抗凝治疗

ＮＳＴＥ－ＡＣＳ胃肠外抗凝药物可选择下述药物，具体用法如下：①ＵＦＨ：６０-７０Ｕ／ｋｇ（最大剂量Ｕ）静注，继以１２Ｕ／（ｋｇ/ｈ）（最大剂量≦１０００Ｕ／ｈ）维持静点≦４８ｈ，或至ＰＣＩ结束。如拟行早期ＰＣＩ，初始剂量７０-１００Ｕ／ｋｇ静脉注射。②依诺肝素：１ｍｇ／ｋｇ皮下注射，１２ｈY一次，≦８ｄ或至ＰＣＩ结束。③磺达肝癸钠：2.5ｍｇ，皮下注射，每天一次，≦８ｄ或至ＰＣＩ结束。

推荐意见１７：ＮＳＴＥ－ＡＣＳ确诊后即应该在抗血小板治疗基础上联用一种胃肠外抗凝药物。（ＩＢ）

推荐意见１８：ＰＣＩ围术期的ＮＳＴＥ－ＡＣＳ患者不建议交叉使用ＬＭＷＨ和ＵＦＨ，否则会增加出血风险。（IIIＢ）

1.4特殊人群的抗栓治疗

1.4.1合用口服抗凝药物（OAC）患者的抗血小板治疗

长期ＯＡＣ是高危房颤患者预防血栓栓塞的重要治疗措施。当此类患者接受ＰＣＩ治疗后，往往需要双联抗血小板治疗（ＤＡＰＴ）［74］。但几项大型注册研究［75］显示，三联抗栓治疗导致大出血的风险是ＯＡＣ或ＤＡＰＴ单独用药的3-4倍。ＨＡＳ－ＢＬＥＤ评分（见附表５）

有助于评价房颤患者抗凝出血风险。对低出血风险（ＨＡＳ－ＢＬＥＤ评分：≦２分）的ＡＣＳ合并房颤患者，可予ＯＡＣ＋阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续６个月，再予ＯＡＣ＋阿司匹林或氯吡格雷治疗至１２个月［７６］。高出血风险（ＨＡＳ－ＢＬＥＤ评分≧３分）的ＡＣＳ合并房颤患者，应根据缺血风险给予ＯＡＣ＋氯吡格雷双联治疗，或ＯＡＣ＋阿司匹林＋氯吡格雷三联抗栓治疗持续１个月，再ＯＡＣ＋阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至１２个月［76］。需要注意的是，房颤患者的血栓栓塞和出血风险是不断变化的，对于所有患者应该动态评估。

推荐意见１９：长期ＯＡＣ的ＡＣＳ患者接受ＰＣＩ治疗后，ＤＡＰＴ的疗程需根据出血风险而定。

1.4.2合并肾功能不全患者的抗血小板治疗在合并肾功能不全的患者中，应用抗血小板及抗凝药物时，部分需根据肾功能调整剂量，具体见附表６。

1.4.3血小板减低患者的抗血小板治疗

推荐意见20：ＡＣＳ患者血小板计数（５０￣１００）ｘ１０９／Ｌ且无活动性出血的情况下，可行ＰＣＩ，ＰＣＩ后给予ＤＡＰＴ治疗１个月，１个月后改为氯吡格雷单药治疗；如未行ＰＣＩ，可予氯吡格雷单药治疗，无论何种治疗，均推荐合用质子泵抑制剂（ＰＰＩ）。

推荐意见21：血小板减少患者不推荐使用替格瑞洛。

推荐意见22：ＡＣＳ患者血小板计数＜５０ｘ１０９／Ｌ则停用所有抗血小板治疗，避免ＰＣＩ。

1.4.4胃肠道出血高风险患者的ＤＡＰＴ治疗

胃肠道出血风险包括：胃肠道溃疡或出血病史，同时服用华法林、非甾体类抗炎药或糖皮质激素，或者具有下列两项或更多危险因素：年龄≧６５岁、胃食管反流、幽门螺杆菌感染、长期饮酒等［77］。

推荐意见２３：胃肠道出血风险高的患者使用ＤＡＰＴ时建议联用ＰＰＩ（ＩＢ），出血风险低的患者不推荐常规联用ＰＰＩ。

总之，抗栓治疗是ＡＣＳ药物治疗的基石，要严格评估患者的缺血和出血风险，制定个性化的用药方案，使用过程中要严密监测出血倾向、血小板水平和凝血功能，及时调整方案，才能使患者最终获益。

２急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke,AIS)

缺血性脑卒中是由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。ＡＩＳ占全部卒中的６０％￣８０％［78-79］。ＡＩＳ治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。结合目前循证医学证据，本共识对ＡＩＳ治疗形成推荐意见。ＡＩＳ抗栓治疗流程见图６。

2.1ＡＩＳ的评估与诊断

ＡＩＳ（急性脑梗死）诊断标准：①急性起病；②局灶性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任病灶时），或持续２４ｈ以上（当缺乏影像学责任病灶时）；④排除非血管性病因；⑤脑ＣＴ／ＭＲＩ排除脑出血。

用卒中量表评估病情严重程度。常用量表为美国国立卫生研究院卒中量表（ｔｈｅＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｓｏｆＨｅａｌｔｈＳｔｒｏｋｅＳｃａｌｅｓ，ＮＩＨＳＳ）（见附表７）［84-96］。

2.2ＡＩＳ的抗栓治疗

ＡＩＳ的抗栓治疗包括静脉溶栓、抗血小板、抗凝及血管内介入治疗［83]。其目的在于恢复闭塞动脉的血流以挽救生命并改善功能，或者预防潜在致命性血栓的再发。

2.2.1静脉溶栓治疗

静脉溶栓是目前最主要恢复血流的措施，药物包括静脉重组组织纤溶酶原激活剂（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｔｉｓｓｕｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｒｔ－ＰＡ）［８７－８８］、尿激酶[9-10]和替奈普酶[12,89]。

2.2.1.1静脉溶栓治疗推荐意见

推荐意见１：对缺血性脑卒中发病３ｈ内（ＩＡ）和3.0-4.5ｈ（丨Ｂ）的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证（见表２、３）严格筛选患者，尽快静脉给予ｒｔ－ＰＡ溶栓治疗。用药期间及用药２４ｈ内应严密监护患者（见表４）（ＩＡ）。

推荐意见２：如没有条件使用ｒｔ－ＰＡ，且发病在６ｈ内，应按照适应证和禁忌证（见表５）严格筛选患者，考虑静脉给予尿激酶。用药期间应严密监护患者（见表４）。（ＩＩＢ）

推荐意见３：小剂量ｒｔ－ＰＡ静脉溶栓（０．６ｍｇ／ｋｇ）出血风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策。（IIＡ）

推荐意见４：静脉推注替奈普酶治疗轻型卒中的安全性及有效性与ｒｔ－ＰＡ相似，但不优于ｒｔ－ＰＡ。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者可以考虑应用替奈普酶。（IIＢ）

推荐意见５：不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。（１Ｃ）

2.2.1.2药物的使用方法

ｒｔ－ＰＡ:0.9ｍｇ／kg（最大剂量为９０ｍｇ）静脉滴注，其中１０％在最初１ｍｉｎ内静脉推注，其余持续滴注１ｈ。尿激酶：１００万￣１５０万ＩＵ溶于生理盐水-ｍＬ，持续静脉滴注３０ｍｉｎ。替奈普酶：０．４ｍg／ｋｇ静脉滴注。

2.2.2抗血小板治疗

大型临床试验研究卒中后48ｈ内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险早期（发病后２４ｈ内）联合使用氣吡格雷和阿司匹林２１ｄ可减少轻型卒中（ＮＩＨＳＳ评分：≦３分）患者９０ｄ内缺血性卒中复发率［88］。

2.2.2.1抗血小板治疗方案的推荐意见

推荐意见６：对于不符合静脉溶栓适应证且无禁忌证的ＡＩＳ患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林１５０￣３００ｉＶｄ。（ＩＡ）

推荐意见７：溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓２４ｈ开始使用（ＩＢ），如果患者存在特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可考虑在ｒｔ－ＰＡ静脉溶栓２４ｈ内使用抗血小板药物。（IIIC）

推荐意见８：对于不能耐受阿司匹林ＡＩＳ患者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。（IIIC）

推荐意见９：对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（ＮＩＨＳＳ评分≦３分），在发病２４ｈ内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持２１ｄ，有益于降低发病９０ｄ内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险。（ＩＡ）

2.2.3抗凝治疗急性期抗凝治疗目前仍存在争议［89-91］。

2.2.3.1抗凝治疗的推荐意见

推荐意见１０：对于大多数ＡＩＳ患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。（ＩＡ）

推荐意见１１：对于少数特殊ＡＩＳ患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑梗死风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用。（IIIＣ）

推荐意见12：特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的ＡＩＳ患者，应在２４ｈ后使用抗凝剂。（ＩＢ）

推荐意见13：对于存在同侧颈内动脉严重狭窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治疗的疗效尚待进一步证实。（IIIＢ）

2.3ＡＩＳ的血管内治疗

2.3.1血管内治疗方案推荐

推荐意见14：发病６ｈ内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前ｍＲｓ评分0-1分；缺血性卒中由颈内动脉或ＭＣＡＭｌ段闭塞引起；年龄＞１８岁；ＮＩＨＳＳ评分≧６分；ＡＳＰＥＣＴＳ评分≧６分。（ＩＡ）

推荐意见15：有血管内治疗指征的ＡＩＳ患者应尽快实施治疗，当符合静脉ｒｔ-ＰＡ溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗。（ＩＡ）

推荐意见16：静脉溶栓禁忌的ＡＩＳ患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案。（ＩＡ）

推荐意见17：距最后看起来正常时间在６-１６ｈ的前循环大血管闭塞患者，当符合ＤＡＷＮ或ＤＥＦＵＳＥ３研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（ＩＡ）。ＤＡＷＮ研究及ＤＥＦＵＳＥ３研究筛査标准见附表８。

推荐意见１８：距最后看起来正常时间在１６-２４ｈ的前循环大血管闭塞患者，当符合ＤＡＷＮ研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（ＩＩａＢ）。不同时间窗下筛选患者的影像方案推荐见附表９。

推荐意见19：进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在９０ｍｉｎ以内，到院至血管再通的时间在１２０ｍｉｎ以内。（IIａＢ）

推荐意见20：推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（ＩＡ）；也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置。（IIｂＢ）

推荐意见21：机械取栓后，再通血管存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄＞７０％或狭窄影响远端血流（ｍＴＩＣＩ＜２ｂ级）或导致反复再闭塞时，可以考虑血管成形术［球嚢扩张和（或）支架置人］。（IIｂＢ）

推荐意见22：大脑中动脉Ｍ２或Ｍ３段闭塞的患者，可以考虑在发病６ｈ内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓治疗。（IIｂＢ）

推荐意见23：大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者，可以考虑在发病６ｈ内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓。（IIｂＣ）

推荐意见24：发病6-24ｈ的急性基底动脉闭塞患者，可以考虑在影像检査评估后实施机械取栓；或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗随机对照试验进行。（IIｂＢ）

推荐意见25：发病２４ｈ以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不明确。（IIｂＣ）

推荐意见26：卒中前ｍＲＳ评分＞１分，ＡＳＰＥＣＴＳ评分＜６分或ＮＩＨＳＳ评分＜６分的颈内动脉或大脑中动脉Ｍｌ段闭塞的患者，可以考虑在发病６ｈ内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓，需要进一步随机试验证据证实。（IIbＢ）

推荐意见27：在机械取栓过程中，建议达到ｍTICI2b/3级的血流再灌注，以提高临床良好预后率。（ＩＡ）

推荐意见28：缩短发病到血管内治疗恢复再灌注时间与良好的临床预后密切相关，推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管，以早期恢复血流再灌注（ｍＴＩＣＩ２ｂ／３级）。（ＩＢ）

推荐意见29：在机械取栓过程中，推荐结合患者情况使用球囊导引导管或中间导管等材料以提髙血管开通率。（IIａＣ）

推荐意见30：在机械取栓过程中，可以考虑对串联病变（颅外和颅内血管同时闭塞）进行血管内治疗。（IIｂＢ）

推荐意见31：ＡＩＳ患者血管内治疗时，推荐根据患者危险因素、操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案，尽可能避免取栓延误。（IIbＢ）

推荐意见32：ＡＩＳ患者的血管内治疗应由多血管团队共同决定达成，包括至少一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，应在经验丰富的中心实施机械取栓。（IIａＣ）

推荐意见33：机械取栓时可以考虑应用血管成形、支架置人等补救措施，以使再灌注血流达到ｍＴＩＣＩ２ｂ／３级。（IIｂＢ）

推荐意见34：机械取栓时，可以在静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（ｎａＢ）；发病６ｈ内的大脑中动脉供血区的ＡＩＳ，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，严格筛选患者后实施动脉溶栓是合理的。（ＩＢ）

2.3.2动脉溶栓方案

推荐意见35：考虑动脉溶栓的ＡＩＳ患者，单纯动脉溶栓建议选择ｒｔ－ＰＡ或尿激酶，但目前最佳剂量及

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