遵循新指南优化急性ST段抬高型心肌梗死

遵循新指南　优化急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗

作者：沈卫峰沈迎

文章来源：中华心血管病杂志,,43(05)

中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[1]作了更新(以下简称新指南)，在本期发表[2]。新指南简明阐述了当前有关急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的处理策略，特别为我国STEMI规范化再灌注治疗提供重要指导。

新指南强调，早期、快速和完全地开通梗死相关动脉(IRA)是改善STEMI患者预后的重要关键[3,4]。为此，STEMI诊治的启动时间需前移，再灌注策略应优化。显然，STEMI的急救流程应该包括从患者发生症状至呼叫医院就诊[3,4]，以及从FMC至开通IRA两个时间段。以往的研究表明，STEMI救治是一个综合管理工程，需要行政管理部门、区域救护系统、医院以及患者的共同参与和协作。

例如，通过媒体公益宣传和社区人群教育，使患者早期识别心肌梗死症状，并在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后，及时就医或呼叫救护中心；医院；同时，避免因自行用药或长时间评估症状而延误治疗。北京地区的研究证明，这些措施的实施可明显改善STEMI患者的预后[5,6,7]。

近年来，中华医学会心血管病学分会倡导在国内建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心，已成为提高STEMI救治水平的重要举措之一。采用标准化评估流程，为胸痛急症患者提供更高效、快速及准确的临床分诊。某些地区已能通过远程无线系统提前将医院，并在确诊急性STEMI后迅速进行现场分诊，优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的医院，并绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。这种治疗模式可提高STEMI患者的救治率，缩短住院期，降低医疗费用。

新指南指出，由于我国幅员辽阔，经济和医疗资源分布不均衡，因此，尚有相当一部分STEMI患者就诊于不具备直接PCI医院，或者因各种原因使FMC至PCI时间明显延长。此时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍然是较好的选择。由于院前溶栓效果优于入院后溶栓，因此将来有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。溶栓后的转运PCI决策应综合分析预期疗效/风险比，溶栓失败者尽早实施挽救性PCI，溶栓成功者应尽早(3～24h)行冠状动脉造影和血运重建治疗。但无症状或血液动力学稳定患者，不推荐紧急PCI[4]。

当前，在中国的绝大多数医疗机构中，90%以上的选择性PCI操作均经桡动脉路径完成，这一路径使出血并发症明显减少，住院期主要不良心血管事件发生率也相应降低[8]。由于接受直接PCI的STEMI患者通常已经或正在接受较强的抗血小板和抗凝治疗，因此，新指南推荐对普通STEMI患者，直接PCI时应优先采用经桡动脉路径。

抗栓治疗(包括抗血小板和抗凝)是STEMI再灌注治疗的重要保证。如前所述，近年来，越来越多的STEMI患者在发病后短时间内接受直接PCI，因此亟需一些起效快、作用强的新型抗血小板药物[3,4]。PLATO研究结果显示，替格瑞洛较氯吡格雷明显降低STEMI患者心血管死亡、心肌梗死和卒中发生率，但两者的出血并发症相似[9]。

最近，ATLANTIC随机试验比较STEMI接受直接PCI患者院前(救护车)或导管室内替格瑞洛治疗的疗效和安全性，结果显示，两种给药方式的主要终点相似，出血并发症差异也无统计学意义。但院前替格瑞洛治疗使支架内血栓形成发生率明显减低[10]。这些提示，替格瑞洛快速、有效抑制血小板聚集，可能更加有利于STEMI直接PCI的进行。

HORIZONS－AMI试验表明，与联合应用普通肝素和血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂相比，单用比伐卢定使急性STEMI接受直接PCI患者主要不良心血管事件发生率和出血并发症显著降低[11]。在我国，有关比伐卢定的应用研究仍很局限，因此，该药对STEMI直接PCI患者的临床疗效和安全性尚需进一步研究[12]。

尽管最近PRAMI和CVLPRIT随机对照临床试验结果均显示，直接PCI时完全血运重建使STEMI合并多支血管病变患者主要不良心血管事件发生率较仅对IRA治疗显著降低[13,14]，但新指南仍推荐对不合并心原性休克和持续心肌缺血患者，直接PCI时仅对IRA病变进行支架置入术[2,3]。这些推荐意见更多是基于对STEMI多支血管病变患者血液动力学状态、冠状动脉病变严重(复杂)性和直接PCI时安全性的考虑。

急性STEMI直接PCI时，开通完全阻塞的IRA是硬道理，但此时保护非梗死区心肌功能也极其重要。如果对TIMI3级血流的非IRA病变进行介入治疗时(尽管有时看来病变简单)，一旦产生慢血流或无复流，将很可能导致循环衰竭，危及生命。STEMI多支血管病变患者出院前完全血运重建，可能既安全又有助于改善临床远期预后。

新指南对直接PCI时血栓抽吸和主动脉内球囊反搏(IABP)的推荐基本与欧美指南相似[3,4]。尽管导管血栓抽吸能否改善远期预后尚需研究，但就目前情况而言，直接PCI时导管血栓抽吸仍是改善血流和拯救濒危心肌的简单和实用方法。尤其当IRA粗大、完全阻塞或血管内存在较大血栓负荷时，导管血栓抽吸确能清除较大(多)的血栓，冠状动脉血流即刻明显改善。

一些研究指出，导管血栓抽吸联合冠状动脉内注射替罗非班或小剂量替奈普酶或阿替普酶，可能进一步增加IRA开通率、降低无复流发生、缩小心肌梗死大小和改善左心室重构[15,16]。IABP是目前国内最常用的机械辅助循环装置，能有效减低左心室收缩负荷、增加冠状动脉(心肌)灌注，促进缺血心肌恢复。

IABP为药物治疗无效的心原性休克患者提供重要的辅助循环支持，也是机械性并发症(乳头肌断裂或室间隔穿孔)患者冠状动脉造影、血管重建、修补术前稳定血液动力学的重要措施。但在无心原性休克的急性STEMI患者，直接PCI前不作常规性IABP治疗。

总之，尽管个体化处理相当重要，但新指南为急性STEMI再灌注提供了规范化的指导。将来，深入开展临床研究、摸索更加适合我国国情的STEMI诊治方法，已成为进一步优化再灌注策略、提高临床疗效和改善患者预后的当务之急。

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