快速掌握瑞替普酶在ST段抬高型心肌梗死
早期、有效和持续地开通梗死相关动脉是改善性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者预后的关键。对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是挽救患者生命最有效手段之一。瑞替普酶（reteplase，r-PA）属于第三代溶栓药物，血管开通率高，临床应用方便。
”一、溶栓的适应证和禁忌证
1．溶栓适应证
首先患者应明确诊断为STEMI，即胸痛时间大于20min，心电图两个或两个以上胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现（或推测新出现）左束支传导阻滞的患者，并且具备以下条件之一：
?发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于min，无溶栓禁忌证的患者应接受溶栓治疗，医院30min内实施。
?发病12~24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段拾高＞0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，无溶栓禁忌证的患者也可接受溶栓治疗。
?患者就诊早（发病≤2h），心肌缺血面积大且出血风险低，虽具备急诊PCI治疗条件，但预期FMC至球囊扩张时间90min，应优先考虑溶栓治疗。
?合并心源性休克或急性严重心力衰竭STEMI患者应紧急进行血运重建治疗，首选PCI（预期FMC至PCI时间延迟条件可放宽）或冠脉旁路移植术（CABG）。如无PCI或CABG条件，可考虑溶栓治疗。
?年龄75岁的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应首先权衡出血风险与溶栓获益并慎重选择剂量。
2．溶栓禁忌证
绝对禁忌证：
?既往任何时间脑出血病史或不明原因卒中
?脑血管结构异常（如动静脉畸形）
?颅内恶性肿瘤（原发或转移）
?3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内的缺血性卒中）
?可疑或确诊主动脉夹层
?活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）
?3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤
?2个月内颅内或脊柱内外科手术
相对禁忌证：
?年龄≥75岁
?心肺复苏胸外按压持续时间＞10min或有创性心肺复苏操作
?没有良好控制的高血压（收缩压≥mmHg和/或舒张压≥mmHg）
?3周内创伤或接受过大手术或4周内发生过内脏出血
?2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺
?3个月以前缺血性卒中
?妊娠
?活动性消化性溃疡
?目前正在使用抗凝药物
?痴呆或已知其他颅内病变
二、瑞替普酶的用法用量和应用流程
瑞替普酶推荐18mg（10MU）+18mg（10MU）分两次静脉注射，每次缓慢推注2min以上，两次间隔为30min。注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药，两次静推给药期间以生理盐水或5％葡萄糖维持管路通畅。
图1瑞替普酶在STEMI中应用流程图
三、瑞替普酶溶栓的辅助用药
1．抗血小板治疗
?阿司匹林：只要无禁忌证，所有STEMI患者溶栓前均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林mg，继以75～mg/d长期维持。
?P2Y12受体抑制剂：溶栓前若未服用过P2Y12受体抑制剂，年龄≤75岁的患者应给予氯吡格雷mg负荷剂量，年龄75岁则只给予氯吡格雷75mg口服，随后氯吡格雷75mg/d，建议用至1年。
?血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：静脉溶栓联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可提高疗效，但出血并发症增加。在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂不推荐溶栓时常规应用。
2．抗凝治疗
接受瑞替普酶溶栓治疗的STEMI患者急性期均应接受抗凝治疗，下面3种方案可选择1种。
?普通肝素：随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同。瑞替普酶为纤维蛋白选择性溶栓剂，必须联合应用抗凝治疗。溶栓前先静脉注射普通肝素60U/kg（最大量U），继以12u?kg-1?h-1（最大0U/h），使APTT值维持在对照值1.5~2.0倍（约50～70s），一般不超过（最多应用）48h。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。
?低分子量肝素（LMWH）：LMWH有应用方便、不需抗凝活性（凝血时间）监测、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，可用LMWH替代普通肝素。LMWH由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此强调应按说明书使用。依诺肝素用法：年龄75岁，先静脉推注30mg，随后1m/kg皮下注射，1次/12h，可使用至8d；≥75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mg/kg皮下注射，1次/12h，可使用至8d。无论年龄多大，肌酐清除率30ml/min者，给予1mg/kg皮下注射，1次/24h。
?磺达肝癸钠：接受溶栓治疗的患者，磺达肝癸钠可以降低死亡和再梗死风险，而不增加出血并发症。溶栓前静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射1次（2.5mg），可用至8d。如肌酐清除率30ml/min禁忌使用。
四、瑞替普酶溶栓效果评估
1．观察指标
?胸痛缓解时间
?给予溶栓药物后，每30分钟记录1次心电图直至2h，观察ST段回落的程度和时间
?有无再灌注心律失常
?每隔2～4h查心肌酶，包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白
2．疗效指标（血管再通的间接判定指标）
?60～90min内抬高的ST段至少回落50％
?肌钙蛋白峰值提前至发病12h内，CKMB峰提前到14h内
?2h内胸痛症状明显缓解
?治疗后2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）或柬支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压
上述4项中，在症状减轻的同时，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
五、瑞替普酶不良反应及注意事项
瑞替普酶的不良反应包括出血、过敏反应、恶心、呕吐、发热及低血压等。使用注意事项如下：
?由于纤维蛋白被溶解，可能引起新近创伤部位出血，所以溶栓期间，必须仔细观察所有潜在出血点（包括穿刺点、切开点及肌内注射部位）。
?要尽量避免不可压迫的穿刺。如果必须进行动脉穿刺，最好采用上肢末端的血管，容易压迫止血，穿刺后，至少压迫30min，用敷料加压包扎，反复观察有无渗血。用药期间，应尽量避免进行肌肉注射和非必需的搬动。
摘自：瑞替普酶用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组.瑞替普酶（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识.中华内科杂志.,55（7）:-.
本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用。
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