结肠癌合并心梗患者麻醉处理

麻

结肠癌合并心梗患者麻醉处理

一般情况

患者：李xx，男，57岁主诉：下腹部不适3月余，加重10天v现病史：3月余前无明显诱因出现右下腹不适，无发热、恶心、呕吐等伴随症状。5天前在无痛肠镜检查，诊断为结肠癌，以“结肠癌”收入普外科，患者神志清，精神可，大小便正常。发病以来饮食可，体重无明显减轻；

既往史：

5年前诊断为心肌梗塞，并于同年行冠脉搭桥（3支病变）；高血压病25年，口服降压药治疗，药物及剂量不详，血压最高/93mmHg；否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物、药物过敏史；12年前阑尾切除术、5年前冠脉搭桥，均在全麻下完成，否认任何麻醉相关问题；

其它病史

个人史：无特殊v婚育史：无特殊v家族史：否认家族遗传病史

体格检查

T：36.5oC，HR:87bpm，RR:20次/分，BP:/93mmHg

身高：cm；体重：91kg；

发育正常，中度肥胖，神志清，精神可，自主体位，查体合作。口唇无紫绀；心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；v张口伸舌后仅可见硬腭，牙齿完整。颈部活动正常，气管居中，甲颏间距为三横指；屏气试验:32S

辅助检查

肠镜：结肠肝曲占位，大小约20mm×25mm×30mm病理示：肝曲腺癌

入院后检查

入院后检查：

实验室检查：HGB：g/L；HCT：0.42；电解质、肝肾功能正常；GLU：4.8mmol/L；凝血无异常；v心电图：窦性心率，HR：73bpm，前壁和下壁Q波，无ST段压低；v胸片：心影轻度增大；超声心动图：左室功能良好，EF：53%肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍。

初步诊断：1.结肠癌

2.冠心病劳力性心绞痛

3.高血压病

拟施手术：右半结肠切除术

病例特点

冠心病

高血压

可能存在的困难气道

问题

根据上述病例情况，麻醉医生面临的主要问题是什么？

患者有高血压病

高血压定义：在未使用降压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg.

高血压对手术患者有何危害？

可增加手术出血

诱发或加重心肌缺血

脑卒中

肾脏衰竭

此患者高血压为几级？依据？

血压水平的定义和分类

此患者心血管风险如何？

心血管危险水平分层

若此患者入手术室血压为/mmHg能否进行麻醉手术？何时能麻醉？为什么？

不能进行手术

轻中度高血压（＜/mmHg）可以手术

重度度高血压（≥/mmHg）延迟手术

此患者麻醉前如何术前准备？

控制血压:

中青年：＜/85mmHg

老年：＜/90mmHg

急诊患者：术前准备同时控制血压

＞/mmHg时，行控制性降压

为了执行禁食、禁饮，患者术前未口服降压药，合适吗？

不合适

降压药应维持至手术当日早晨口服剂型服药时少量饮水

此患者在麻醉手术过程中可能出现的血压变化情况，有何风险？

血压升高血压降低如何防治该情况发生

利尿剂：低钾血症术前2-3天停药

β受体阻滞剂：围术期维持此类药物的种类及剂量

钙通道阻滞剂：增强麻醉药、肌松药、镇痛药作用

ACEI和ARB：增加术中发生低血压风险交感神经抑制剂：可乐定可强化镇痛，降低术中麻醉药量

其他：利血平容易发生血压下降和心率减慢

术前准备

术前常规禁食6～8h、禁饮4h；麻醉前用药：盐酸戊乙奎醚0.5mg、咪达唑仑5mg，术前30min肌注；常规监测生命体征，桡动脉、中心静脉监测；入手术室后建立静脉通路，静脉滴注平衡液；降压药服用到手术日晨

择期手术为什么要禁食6～8h、禁饮4h？

急诊怎么办？

禁食目的：防止术中或术后发生返流、呕吐，避免因误吸导致的肺部感染和窒息；v正常胃排空时间：6～8hv严重创伤、急腹症、产妇禁食时间＞8h，亦按饱胃处理v急诊手术者，按按饱胃处理.

麻醉情况

入室测HR：76次/分；BP：/mmHg；SPO2:95%（吸空气），自诉心慌，给予吸氧后缓解。v先予以咪达唑仑2mg镇静，血压未降，又给予乌拉地尔25mg静推。v麻醉诱导：咪达唑仑3mg、舒芬太尼30μg、顺阿曲库铵15mg、丙泊酚mg、右美托咪定90μg，10min内泵入v插管成功行机械通气，潮气量ml，频率12次/分v麻醉诱导完成后，静吸复合维持麻醉.

术中情况

手术切皮时：SPO2：%HR：62次/分；

BP：/71mmHg

术中患者生命体征稳定v手术1h后，突然有大量血引入吸引器中，估算约0ml；v此时BP：97/63mmHg，HR：次/分，SPO2：97%；v同时注意到心电图：ST段压低约2mm；

此时应如何处理？

加快输液？晶体？胶体？

使用血管活性药？

开始输血？

经计算：此患者允许出血量为ml，故不需要输血

加快输液,给予胶体液ml（临床麻醉学，人卫，第三版）

应用50μg去氧肾上腺素

输注硝甘

应用艾司洛尔

晶体液

液体用量大，需补充失血量的2～3倍v维持时间短仅有20％～30％的液体存留在血管内，大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会

胶体液

保持在血管内，输注较少的液体就可取得数小时稳定的血管内容量扩充效力；v减少液体过负荷的危险v对于休克和创伤病人可迅速优化血流动力学参数v显著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循环氧合，以达到满意的预后；v更有效提高组织氧代谢

输血

（1）血红蛋白＞g/L的患者围术期不需要输红细胞；

（2）以下情况需要输红细胞：

v血红蛋白＜70g/L；v术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ-Ⅳ级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；v术前心肺功能不全和代谢率增高的患者（应保持血红蛋白＞g/L以保证足够的氧输送）；

（3）血红蛋白在70-g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞

转归

手术时间：3h术后查血气：PH：7.42，Hgb：g/L，HCT：0.36%。估计术中总出血量约0ml，胶体ml，晶体0ml。术中尿量ml。v联合应用静脉输液和去氧肾上腺素后BP：/70mmHg，HR：82次/分，SPO2：%。v手术结束，病人自主呼吸恢复，有吞咽反射，循环稳定，呼之睁眼，可点头眨眼。送往ICU继续观察治疗。

中国麻醉联盟

管理员

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