慢性心力衰竭

-03-02，11:55首次病程记录

患者XXX，男性/女性，xx岁，主因“活动后呼吸困难10余年，加重伴双下肢水肿10天”于XX时间收入病室。

一、病例特点

1.现病史

?临床症状

?病情加重诱因

?可能存在的并发症

?发病以来一般情况

1）临床症状

?左心衰症状：肺循环淤血和心排量降低所致的临床综合征。

①呼吸困难（主要症状）

?劳力性呼吸困难:日常活动后出现呼吸困难，NYHA心功能分级Ⅱ级；

?夜间阵发性呼吸困难：夜间睡眠中突然憋醒，感到窒息和恐怖，并迅速坐起，需要30分钟或更长时间方能缓解；

?端坐呼吸：平卧几分钟后出现呼吸困难，需要坐位，仍然气喘；

②咳嗽及气喘：较早出现，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽缓解；

③咳痰：通常为白色泡沫样痰；

④咯血：痰带血丝提示肺微血管破损，血浆渗入肺泡时出现粉红色泡沫样痰；

⑤体力下降、乏力、虚弱，甚至意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠；

⑥夜尿增多：见于左心衰早期血液再分布；

⑦尿量减少、少尿或血肌酐升高：严重心力衰竭时，心排量下降，肾血流减少，甚至发生肾前性肾功能不全。

?右心衰症状：体循环淤血为主的临床综合征。

①胃肠淤血：纳差、腹胀、恶心、呕吐、便秘、上腹痛等；

②肝淤血：右上腹饱胀，肝区疼痛；

?长期肝淤血可导致心源性肝硬化，肝功能减退；

③肾脏淤血：白天少尿，夜间多尿；

?肾脏淤血引起肾功能减退，可出现少量蛋白尿，尿中可见透明或颗粒管型、红细胞，血尿素氮升高。

2）病情加重诱因

①呼吸道感染；

②心律失常，如快速心房颤动、严重心动过缓；

③肺栓塞；

④环境因素：体力活动、情绪激动、气候突变、进食过多、摄盐过多；

⑤妊娠与分娩；

⑥贫血与出血；

⑦其他：输液过多过快、电解质紊乱（低血钠、低血钾、低血镁）；

3）可能存在的并发症（心肝肾）

①肾功能不全；

②心脏瓣膜病；

③心率失常；

④肝功能减退；

4）发病以来一般情况：精神、睡眠、饮食差；大便平均3天1次，白天少尿，夜间多尿，平均夜尿达3-5次/晚；近3天体重增加2kg（3日内体重突然增加2kg以上，应考虑隐性水肿）。

2.原发病因及危险因素（心力衰竭为病理生理诊断，需进一步明确基础病因）

1）既往史——是否存在以下病史：

①导致心肌损害的疾病

?冠状动脉粥样硬化性心脏病：慢性心肌缺血、急性心肌梗死；

?病毒性心肌炎；

?心肌病：中毒、甲减、维生素B1缺乏、血色病、心肌淀粉样变性、特发性心肌病；

?其他：糖尿病、结缔组织病、HIV感染等；

②增加心肌负荷的疾病

?心脏瓣膜病

?先天性心脏病

?心律失常

?高血压

?肺动脉高压

?慢性阻塞性肺疾病

?睡眠呼吸暂停综合征

?甲状腺功能亢进

?严重贫血

2）用药史：可引起心衰或心脏疾病的药物：罗格列酮、吡格列酮；NSAIDs，某些麻醉药，某些抗心律失常药物等；

3）个人史：吸烟？酗酒？缺乏运动？肥胖？

4）家族史；

3.查体

1）左心衰体征：

①肺部体征：肺部湿罗音（主要体征）、胸腔积液征（约1/4左心衰患者出现）

?劳力性呼吸困难——肺底少许湿罗音；

?夜间阵发性呼吸困难——两肺较多湿罗音，可伴哮鸣音及干罗音；

?端坐呼吸（间质性肺水肿）——呼吸音减低，肺部可无干湿性罗音；

?急性肺水肿——两肺满湿罗音，常伴哮鸣音；

②心脏体征：与原发心脏疾病有关；

?心尖搏动点左下移位——提示左心室扩大；

?心率加快，舒张早期奔马律，或者病理性S3心音、P2亢进，心功能改善后P2减弱——见于急性心肌损害，如急性重症心肌炎、急性心肌梗死、急性心力衰竭发作时；

?心率不规则——见于心律失常；

?心尖部可闻及收缩期杂音——见于左心室扩大，引起相对性二尖瓣关闭关闭不全，瓣膜或腱索断裂引起二尖瓣关闭不全；

?交替脉——见于左室射血分数增加引起的心力衰竭，如高血压、主动脉瓣狭窄、冠心病；

2）右心衰体征：体循环淤血的体征。

①颈外静脉充盈，肝颈静脉反流征阳性（最早体征）

?最可靠的容量超载体征是颈静脉怒张；

?肺部啰音只反映心力衰竭进展迅速而不能说明容量超载的程度。

②肝大，肝区压痛，黄疸，转氨酶升高；

③外周水肿:发生于颈外静脉充盈和肝大之后，右心衰竭典型体征

?早期白天站立后出现足、踝、胫骨前水肿，平卧休息后消失；

?晚期出现全身性凹陷性水肿，长期卧床患者表现为腰骶部和下肢水肿；

?伴有血浆白蛋白过低时，出现颜面水肿，提示预后不良；

④胸水：一般以双侧胸水多见，常以右侧为甚；

⑤腹水：见于病程晚期，与心源性肝硬化有关；

⑥心脏体征：

?心率加快，胸骨左缘或剑突下可见明显搏动——提示右心室肥厚和右心室扩大；

?三尖瓣听诊区可闻及右室舒张期奔马律、收缩期杂音——提示心肌损害，相对性三尖瓣关闭不全；

?右心衰多由左心衰引起，可见全心扩大征象；

4.辅助检查：

1)有助于诊断心衰的检查：

①血浆脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）测定

?有助于鉴别心源性和非心源性呼吸困难；

?NT-proBNPng/L、BNP35ng/L时不支持慢性心衰；

?BNPpg/ml诊断心衰Se90%，Sp76%；

?对于小于50岁，50-75岁，大于75岁人群，NT-proBNP诊断心衰的界值分别为pg/ml，pg/ml，pg/ml，Se90%，Sp84%。

?有助于判断慢性心衰预后；

?NT-proBNP、BNP显著升高，或者降幅小于30%均预示心衰预后不良。

?有助于诊断急性心衰（半衰期仅10-20min）

②超声心动图检查——心力衰竭诊断中最有价值的检查

?区别收缩性心室与舒张性心衰；

?与其他疾病鉴别：心包炎？

?诊断原发疾病：心肌病？瓣膜疾病？

③X线胸片（CXR）：心脏增大？肺淤血？肺水肿？胸腔积液？其他肺疾病？

2）病因诊断

①心电图（ECG）：既往MI？左室肥厚？广泛心肌损害？心律失常？（有心律失常时应做24小时动态心电图记录）

②超声心动图：心包、心肌、瓣膜疾病？

③MRI：心肌病（尤其是血色病）？心包疾病？；

④核素心肌灌注显像：心肌缺血？MI？

⑤冠状动脉造影：缺血性心肌病？

⑥心内膜心肌活检：诊断心肌疾病（阳性率仅10%）；

3）危险因素分析

①糖尿病？

②甲状腺功能？

③贫血？

4）诱因分析：血常规——感染？

5）并发症诊断：

①尿常规和肾功能检查：肾功能不全？同时为用药剂量提供依据，如地高辛;

②肝功能检查;

6）治疗需监测指标：电解质和酸碱平衡检查：

需完善基本检查包括：BNP、NT-proBNP；超声心动图；X线胸片；心电图；血常规、尿常规、甲状腺功能、血糖、肝肾功能、电解质、血气分析。

二、初步诊断及诊断依据

1.初步诊断（eg）：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

心肌缺血

阵发性心房颤动

心功能Ⅳ级（NYHA分级）

1）美国纽约心脏病协会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分级

①Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状；

②Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）；

③Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；

④Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。

2）美国心脏病学会/美国心脏协会指南（AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationguidelines）分期

①StageA：存在心衰风险而无心力衰竭症状或体征；

②StageB：存在心脏病而无心衰症状或体征；

③StageC：存在心脏病且出现心衰症状或体征；

④StageD：严重心衰，需要专门的治疗。

2.心力衰竭需鉴别收缩性心衰与舒张性心力衰竭

1）收缩性心力衰竭：①心衰症状、体征；②超声心动图提示左心室收缩末期容积（LVESV）增大、左心室射血分数（LVEF）降低、心脏增大；BNP升高；

2）舒张性心力衰竭（左心室射血分数保留性心衰）：①心衰症状、体征；②超声心动图提示左心室腔大小可以正常、左心室射血分数（LVEF）正常或轻度降低（45%）；左心室舒张功能异常的证据（超生心动图通过分析E/A及E峰减速时间判断左心室舒张功能情况）；超声心动图检查无心脏瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等。

三、鉴别诊断

1.左心衰与呼吸困难为主要表现，需与下列疾病相鉴别：

1）慢性阻塞性肺疾病：呼吸困难常有咳嗽、咳痰症状，肺部湿性罗音部位固定，可伴哮鸣音，咳痰后喘息减轻；

2）支气管哮喘：一两肺哮鸣音为主，可有少许湿性啰音；

3）急性心源性哮喘：患者通常要端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，肺底部布满水泡音，同时合并有出汗、面色青灰、濒死等征象，端坐位不能减轻呼吸困难症状，床边检测血浆脑钠肽显著升高；

2.右心衰或全心衰引起外周水肿、肝大、腹水和胸水，需与下列疾病相鉴别：

1）急性心包炎：心影扩大呈烧瓶样，心界范围随体位变化，超声检查鉴别；

2）慢性缩窄性心包炎：心影通常不大，超声检查心包增厚，右心室不扩大有助于鉴别；

3）肾源性水肿、肝源性水肿：并非静脉压升高，通常没有颈静脉怒张或肝颈静脉回流征的表现，既往病史和辅助检查有助于鉴别；

4）甲状腺功能减退：可伴有水肿呈非凹陷性，有水肿者，在鉴别诊断时甲状腺功能检查也是必要的；

5）老年人单纯下肢水肿，需要注意下肢深静脉瓣膜疾病，平卧时没有颈静脉怒张，需要超声检查下肢静脉。

四、诊疗计划

?慢性收缩性心衰（基础治疗）

1.救命：急查动脉血气分析及电解质，监测生命体征，维持生命体征平稳及水、电解质、酸碱平衡；

2.对症治疗：

1）纠正液体潴留——限制钠盐摄入（视情而定）；限制液体摄入；营养支持；绝对卧床休息，被动活动；应用“利尿剂”纠正液体潴留；

2）必要时加用“洋地黄类药物”增强心肌收缩力/控制房颤心室率；

3.对因治疗：治疗原发病，消除诱因；

4.延缓心室重构，改善预后：ACEIs/ARBs+β受体阻滞剂+螺内酯+（伊伐布雷定）；

5.生活方式干预，健康教育与管理

6.预防血栓事件发生：抗血小板治疗、抗凝治疗；

7.治疗伴发疾病。

1.救命：急查动脉血气分析及电解质，监测生命体征，维持生命体征平稳及水、电解质、酸碱平衡。

1）吸氧

①氧气用于治疗急性心衰，对慢性心衰并无指征，无肺水肿的心衰患者给氧，可导致血流动力学恶化；

②心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。

2）治疗低钠血症

①心衰患者血钠mmol/L者饮食中不必过分限盐；

②血钠mmol/L者，应通过饮食，适当补充钠盐，如加食榨菜；

③血钠mmol/L者，需要静脉补充氯化钠：“0.9%NSml+10%NS30mlivgtt7滴/分”持续静滴，低钠血症纠正后停用；

④伴低钠血症心衰患者可选血管加压素受体拮抗剂“托伐普坦7.5-15mgpoqd”，排水不利钠。

2.对症治疗：

?纠正液体潴留——限制钠盐摄入（视情而定）；限制液体摄入；营养支持；绝对卧床休息，被动活动；应用“利尿剂”纠正液体潴留；

?必要时加用“洋地黄类药物”增强心肌收缩力/控制房颤心室率。

1）生活方式干预

①限制钠盐摄入

?中重度心衰患者，每天钠的摄入2g（尤其是稀释性低钠血症），相当于氯化钠5g；

?应用强效利尿剂患者限钠不必过严，避免发生低钠血症；

②限制水摄入：总液体摄入量每日1.5-2L为宜；

③营养与饮食：

?宜低脂饮食，肥胖者应减轻体重，戒烟限酒；

?严重心衰伴明显消瘦者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白；

④休息与适度运动

?失代偿期需卧床休息，多做被动运动，预防深部静脉血栓形成；

?稳定的慢性心衰患者可步行每日多次，每次5-10分钟，并酌情逐步延长步行时间。

2）利尿剂：

①适应症及临床应用要点：

?有液体潴留的心衰患者，均应给予利尿剂，且应早期应用；无液体潴留的心衰患者，不需应用利尿剂；

?慢性肾功能不全，或心力衰竭，伴中、重度水肿的患者，使用利尿剂时应注意日出入量、体重和血压的变化，定期检测电解质、尿素氮和肌酐，警惕有效血容量不足和肾血流灌注减少；

?严重低蛋白血症患者，由于血浆胶体渗透压的下降，常影响利尿效果，可在补给白蛋白的同时，再使用利尿剂提高疗效；

?常规剂量起始，逐渐增加剂量，直至出现满意利尿效果，体重每日减轻0.5-1.0kg（记录24小时入出量）；如达到最大推荐剂量仍无效时，可再加用另一种利尿剂；

?使用强效利尿剂时应有给药间隔，目的是提供水肿液由组织间隙移向血管内所需的时间，防止出现水、电解质紊乱。

②常用药物及使用要点

?氢氯噻嗪25mgpoqd

?必要时增量至50mgbid，一般使用到mg/d已达到最大效应；

?本品大多不良反应与剂量和疗程有关，长期使用需注意电解质紊乱、高糖血症、高脂血症和高尿酸血症；肝肾功能严重受损及糖尿病、痛风患者应慎用；

?呋塞米注射液0.5-1mg/kgivqd；呋塞米20-40mgpoqd

?6h内有效，静脉呋塞米改为口服时，剂量加倍，口服呋塞米生物利用度约为50%；

?最大日剂量可达mg，但一般控制在mg以内，分次使用；

?尤其是使用静脉剂型时，不宜和氨基糖甙类抗生素同用，以免增加后者毒性；本品增加头孢噻唑、头孢噻吩和头孢乙氰的肾脏毒性；

?布美他尼1mgpoqd

?生物利用度80%，30分钟出现利尿效果，静脉最大日剂量可达2mg。

?托拉塞米10-20mgpoqd

?静脉最大日剂量可达40mg。

③顽固性水肿的处理

?患者尿少，治疗应严格限制入水量，记录24小时进出液体量，每天静脉补液量少于ml，尿量超过液体摄入量ml以上；

?可用“呋塞米80-mg/d，iv”或“托拉塞米20-40mg/d，iv”；可应用利尿合剂“0.9%NS50ml+呋塞米80-mg+多巴胺40mg，ivgtt，3-10ml/h（微泵控制）”，使尿量达到-ml，同时注意补充钠、钾和镁，保持电解质正常；

?如果肾功能不全严重，可应用超滤法或血液透析，患者有可能恢复对利尿剂的反应。

3）洋地黄类药物

①适应症：

?慢性左室射血分数下降的心力衰竭患者，以改善症状；

?年欧洲心脏病学会ECS心力衰竭诊治指南：对于有持续症状的左室射血分数下降的心衰患者，在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂的基础上，可考虑应用地高辛减少因心衰住院的风险；

?快速心房颤动/心房扑动患者控制心室率，以控制静息状态下心室率为主；

?年欧洲心脏病学会ECS心力衰竭诊治指南：对于慢性心衰伴房颤的患者，在应用β受体阻滞剂的基础上，推荐应用地高辛以控制快速心室率。

②禁忌症（完善心电图及心脏B超后，无禁忌方可使用）

?预激综合征伴房颤、房扑；

?缓慢心律失常，例如窦性停搏，房室传导阻滞等；

?急性心肌梗死24小时以内；

?肥厚型梗阻性心肌病；

?二尖瓣狭窄或缩窄性心包炎造成的肺水肿；

?禁止与钙注射剂合用。

③不良反应：常出现在血清地高辛浓度大于2.0ng/ml时，也可见于地高辛水平较低时，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下患者；

?胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；

?厌食是洋地黄中毒最早的表现；

?神经精神症状：头痛、眩晕、谵妄、幻觉；

?视觉障碍：黄视、绿视、视物模糊；

?心律失常：室上性或室性心律失常、房室传导阻滞、窦性停搏等，其中以室性早搏最为常见；

?心律失常是洋地黄类药物最严重的不良反应。

④洋地黄中毒的治疗

?早期诊断，立即停用洋地黄是关键；

?有低钾低镁者需要补充钾盐、镁盐；

?快速性室性心律失常可用“GS40ml+利多卡因50mg-mgiv”，同时纠正低钾低镁血症；禁用电复律治疗；

?缓慢型心律失常，如果心室率不低于40次/分，可观察等待；心率过缓可用“阿托品0.5~1mgiv”，伴发血流动力学障碍者，可安置临时起搏器。

⑤常用药物

?地高辛0.-0.25mgpoqd；

?去乙酰毛花苷（毛花苷丙，西地兰）首剂“5%或25%GS20ml+西地兰0.4-0.8mgiv”，2-4小时后可重复0.2-0.4mg，24小时总量小于1.2mg。

3.对因治疗：治疗原发病，消除诱因；

1）治疗原发病，常见情况包括“冠心病、心脏瓣膜病、先天性心血管畸形、心肌炎、心肌病、高血压及其靶器官损害，糖尿病，血脂异常”；

2）消除诱因，常见情况包括“感染、心律失常、肺梗死、贫血和电解质紊乱”。

4.延缓心室重构，改善预后：ACEIs/ARBs+β受体阻滞剂+螺内酯；

1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）

①适应症及临床应用要点：

?治疗慢性心衰的基石，能降低充血性心衰的死亡率，只要没有禁忌症或不能耐受，均需终身应用ACEI；

?避免突然撤药，并尽早联合应用β受体阻滞剂，注意切勿因不能达到ACEI的靶剂量而推迟使用β受体阻滞剂；

?治疗心力衰竭的疗效在数周、数月，甚至更长时间才出现；

?从小剂量开始，若可耐受，则每隔1-2周逐渐加量（通常翻倍加量）到患者能够耐受的最大剂量。

②禁忌症（用药前完善肾功、电解质检查，完善超声心动图，







































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