左主干及回旋支巨大血栓致急性广泛前壁心

精选病例深入讨论

借堑长智防患未然

点击上方“中青年冠脉专家沙龙” 　　急性广泛前壁心肌梗死

　　心功能Ⅰ级（killip分级）

高血压病3级（极高危组）

思考问题

针对LM及LCX巨大血栓，如何选择处理策略？

A.血栓抽吸

B.PCI治疗

C.溶栓治疗

诊疗经过

?血栓抽吸：①目前指南血栓抽吸的推荐级别下降Ⅱb；②LCX血流TIMI3级，LM-LAD内血栓，血栓抽吸后可能导致LCX开口血栓变化，使血流减慢或消失，将造成灾难性结果。

?PCI治疗：导丝通过LAD开口病变，小球囊扩张可能会破坏LCX开口，血栓形态或致使LCX开口血栓负荷增加，致LCX血流减慢，果断放弃。

考虑患者目前血流动力学稳定，心肌梗死时间4小时以内，因此选择溶栓治疗。

下台后立即给予溶栓治疗：肝素uiv；阿替普酶先予8mgiv，继予42mg90分钟静点；肝素0u/h泵入持续24小时。

溶栓1.5小时时患者胸痛明显缓解。

图2下台时心电图

图3术后1.5小时心电图

图4术后2小时心电图

化验结果

心肌酶：心梗后10小时：CKU/L，CK-MBU/L；心梗后12小时：CKU/L，CK-MBU/L

hs-cTnI30.1ng/L，CRP6.91mg/L

血常规：WBC12.2×/L，RBC4.16×/L，HGB.7g/L，PLT.0×/L

生化：Urea6.98mmol/L，Cr89.9umol/L，K4.04mmol/L

血脂：Chol4.84mmol/L，TG1.48mmol/L，HDL1.46mmol/L，LDL2.88mmol/L

四凝、DD大致正常

结合患者症状、心电图、心肌酶谱、再灌注心律失常，考虑溶栓血管再通。

心梗后第2～10天

患者无明显胸痛、胸闷症状。查体：双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿啰音，腹平软，双下肢不肿。心电监护：心率波动于60～90次/分，血压波动于90～/60～70mmHg。

图5心肌梗死后第1天心电图

图6心肌梗死后第2天心电图

图7心肌梗死后第9天心电图

超声心动图：各房室腔大小正常，LV52mm，EF57%，左室前壁及前室间隔中间段至心尖段运动幅度及增厚率减低，二、三尖瓣轻度反流。

药物治疗：阿司匹林mgQd，氯吡格雷75mgQd，单硝酸异山梨酯20mgBid，阿托伐他汀20mgQn，美托洛尔12.5mgBid，低分子肝素钠0.6mlQ12h。

择期PCI

复查造影

心肌梗死后第10天，复查造影▼

拟选择T支架术式

选择7FJL4指引导管。

行球囊对吻扩张：LM-LAD：Maverick3.0×15mm10～15atm×10s，LM-LCX：Maverick2.5×15mm10-15atm×10s▼

LAD球囊扩张后，发现对角支开口斑块偏移狭窄加重▼

送1根BMW导丝进入对角支，在LAD和对角支内球囊对吻扩张后分别扩张：Maverick3.0×15mm8atm×10s，Maverick2.5×15mm10～15atm×10s▼

单支架术式

扩张后发现LCX斑块负荷不是很重，改为单支架术式，LCX垫球囊，LAD支架释放后观察LCX开口斑块情况。

支架-球囊对吻扩张：LM-LAD：Resolute3.5×15mm10atm×10s；LM-LCX：Maverick2.5×15mm10atm×10s▼

LM-LAD后扩：NCsprinter4.0×9mm15～18atm×10s▼

最终对吻扩张：LM-LAD：Maverick3.5×15mm10atm×10s；LM-LCX：Maverick2.0×15mm10atm×10s▼

POT技术：NCsprinter4.0×9mm15～18atm×5s▼

　　随访1月，患者状况良好。

张福春（医院）：（1）对于年轻医生，有所畏惧，有所不为，这一点非常好；（2）对于这样的病例，医院，首选转诊；其次是溶栓，溶栓的成功率约60%；（3）对于后续的术式，没有意见，处理得非常好。

惠永明（医院）：左主干及回旋支巨大血栓，处理策略考虑：（1）如果急诊处理，恢复LAD血流，LCX血流不受影响，这是理想的情况；而一旦出问题，则医疗风险很大。溶栓没有问题，最好选择冠脉内溶栓。但考虑心律失常等病情变化，下台溶栓或者转运也都可以；（2）术后我们分析：保留鞘管，如果溶栓不通，再立即行补救性处理，这是值得推荐的做法；（3）对于有经验的医生来说，不用考虑目前血栓抽吸的推荐级别，对于这样的病例，应该行血栓抽吸。

年轻医生都要经历这样的过程，遇到这样的情况如何决策，都会遇到两难的境地。总结即：如果能考虑到各种意外情况，可以去处理；如果不具备后续处理能力，谨慎对待也是可以的。

聂绍平（医院）：本例提示处理急性心肌梗死不应只想到PCI，溶栓也是有一定价值的。（1）通过指引导管给予溶栓剂的话，效果同静脉溶栓基本相同。因此，目前指南基本不推荐冠脉内溶栓；（2）微导管溶栓比较适合中远段的情况，本例患者不适用；（3）本例患者静脉溶栓就可以了。

本例患者为年轻男性，大面积心肌梗死，直接PCI风险太大，即使置入IABP也不能保证。对于有经验的术者，如何处理？

建议：（1）首先不处理，保留鞘管，进行溶栓；（2）溶栓90分钟～2小时后再行造影：如果有条件处理，更换7F鞘管，保护LCX的前提下，进行干预；如果溶栓失败，可以考虑在ECMO的辅助下处理。这样处理，从患者的角度，会更为安全一些。

王斌（汕头大医院）：年轻医生遇到这样病情复杂、手术效果难以把握的情况，在没有造成严重后果之前，停止操作是明智的选择。本例处理策略：

1.可以冠脉内给予溶栓剂，效果可能比静脉溶栓更快一些。

2.病情越重，处理起来患者获益越大。多数医生肯定会选择处理，建议：考虑LCX有血栓，随时可能闭塞，而LAD已经闭塞。（1）首先把导丝放在LCX，保证LCX通畅，再把第2根导丝放在LAD；（2）血栓抽吸。先抽吸LCX，再抽吸LAD。即首先保证LCX不闭塞，然后再开通闭塞血管LAD。

整理：郭淑娟

审校：医院心内科乔岩

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长按







































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