快速掌握重组人尿激酶原在ST段抬高型心
导读：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）约占急性冠脉综合征的30%。年我国STEMI诊断和治疗指南推荐，若有条件STEMI患者应在首次医疗接触（FMC）后min内接受PCI治疗。如果没有PCI条件，应在30分钟内进行溶栓。注射用重组人尿激酶原（普佑克）属于新一代特异性溶栓药物，血管开通率高，临床应用方便。
图1STEMI诊断和溶栓治疗流程图
一、STEMI溶栓适应证和禁忌证
1.适应证
（1）起病时间＜12小时，年龄＜75岁者确立STEMI诊断后，无禁忌证者应立即予以溶栓治疗。
（2）患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。
（3）发病时间已达12～24小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。
2.禁忌证
（1）绝对禁忌证
①既往任何时间脑出血病史；
②脑血管结构异常（如动静脉畸形）；
③颅内恶性肿瘤（原发或转移）；
④3个月内缺血性脑卒中或TIA史；
⑤可疑或确诊主动脉夹层；
⑥活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；
⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。
（2）相对禁忌证
①慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压＜mmHg）开始溶栓治疗；
②心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟或有创伤性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；
③痴呆或已知其他颅内病变；
④3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血；
⑤2周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；
⑥感染性心内膜炎；
⑦妊娠；
⑧活动性消化性溃疡；
⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；
⑩正在使用抗凝药物，国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。
二、溶栓前的抗凝处理
溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素U（60～80U/kg），继以12U/（kg?h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48小时左右。
三、常用的溶栓药物及各自特点
按对纤溶酶激活的方式分类，可分为非特异性纤溶酶原激活剂[尿激酶（UK）、链激酶（SK）]及特异性纤溶酶原激活剂[阿替普酶（rt-PA）、尿激酶原（Pro-UK）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）]。
特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，血管再通率高，对全身性纤溶活性影响较小，且出血风险低，因此溶栓效果优于非特异性纤溶酶原激活剂。
STEMI静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。
四、尿激酶原（Pro-UK）的剂量和用法
在静脉肝素治疗的基础上，给予Pro-UK一次用量50mg，先将20mg溶于10ml生理盐水后，3分钟内静脉注射完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。
注意：加入生理盐水后轻轻翻倒1-2次。不可剧烈摇荡，以免溶液产生泡沫、降低疗效。
五、如何判断溶栓再通成功？
溶栓再通成功的临床评价指标包括：
（1）溶栓后60～90分钟内抬高的ST段至少回落50%。
（2）cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰值提前至14小时内。
（3）溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解。
（4）溶栓后2～3小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
确切评价溶栓后再通效果及心肌再灌注水平需依靠冠状动脉造影检查。判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。
六、出血并发症处理
1.颅内出血
?应立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗
?甘露醇降低颅内压
?4小时内使用过普通肝素的患者，推荐使用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白可中和U普通肝素）
?立即联系上级PCI医院转院
2.其他脏器出血
?应减量或停用抗凝、抗栓药物
?进行输血等必要对症治疗
?医院
参考文献：
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,,43(05):-.
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南.中国医学前沿杂志（电子版）》.,8(8):25-41.
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