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热点文章宋昱脂蛋白相关磷脂酶A2与

来源：心肌梗赛时间：2018-1-20

宋昱

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主任医师/教授，硕士研究生导师医院急诊及心脏重症监护病房（CCU）主任...

　　过去的大量研究表明炎症反应参与了斑块的起始、发展及稳定斑块破裂的过程，在CHD的发生发展中发挥重要作用。一些系统炎症标志物，如白细胞计数、Ｃ反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）和纤维蛋白原（Fibrinogen）等可用于CHD患者风险的分类、分层，但缺乏特异性，故对CHD风险的预测有限。因此，寻找能够预测心血管事件的新型炎症标志物成为当下的研究热点之一。

　　脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoproteinassociatedphospholipaseA2,LP-PLA2）作为一个新近研究的具有血管炎性的高敏感性和特异性的炎症标志物，连接了脂质代谢反应和炎症反应，通过参与炎症反应而促进动脉粥样硬化的发展。目前已有数项研究的结果显示出Lp-PLA2与心血管风险的独立相关性，是CHD的独立预测因素，我国临床专家建议Lp-PLA2可用于无症状高危人群的筛查。

1.脂蛋白相关磷脂酶A2的生物学特性

　　磷脂酶Ａ(phospholipaseA,PLA)是指具有将细胞膜和脂蛋白上的甘油磷脂二位酰基酯键水解成非酯化脂肪酸和溶血磷脂的一类具有催化作用的酶族，分为分泌型（sPLA），非钙离子依赖型（iPLA2）及胞浆型（cPLA）。

　　脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）属于磷脂酶超家族中的非钙离子依赖型（iPLA2），又称血小板活化因子乙酰水解酶（platelet-activatingfactoracetylhydrolase，PAF-AH），是由个氨基酸残基组成的丝氨酸酯酶，人类的Lp-PLA2是由PLA2G7基因编码。LP-PLA2分为如下两类：1）存在于循环中的分泌型LP-PLA2；2）存在于动脉粥样硬化斑块中的LP-PLA2。LP-PLA2主要由多种骨髓来源的炎症细胞分泌产生，如巨噬细胞、泡沫细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等,此外，当机体受到外界刺激时，胸腺、扁桃体、淋巴细胞和肥大细胞等非炎症细胞也可以分泌少量的Lp-PLA2。Lp-PLA2的分泌和释放受炎性介质的调节。

2.脂蛋白相关磷脂酶A2与动脉粥样硬化的关系

　　目前认为，LP-PLA2主要存在于动脉粥样硬化的晚期病变中，可水解含有多不饱和脂肪酰基的氧化磷脂，在动脉粥样硬化斑块中干扰脂蛋白的修饰过程，并可能导致斑块不稳定,引起血管的急性闭塞。

　　当血管内皮细胞受损时，成熟的巨噬细胞和淋巴细胞合成并分泌LP-PLA2。Lp-PLA2与脂蛋白相结合，约80％与低密度脂蛋白（lowdensitylipoprotein，LDL）相结合，具有大部分酶的活性；另外约20％与高密度脂蛋白（highdensitylipoprotein，HDL）以及极低密度脂蛋白（verylowdensitylipoprotein，VLDL）相结合，因此名为脂蛋白相关磷脂酶A2。

　　一方面，低密度脂蛋白在动脉壁内氧化生成氧化低密度脂蛋白（oxLDL）；另一方面，血浆中循环的LP-PLA2作为唯一能够水解内皮下间隙oxLDL的酶，与氧化低密度脂蛋白相结合后，与其他磷脂酶A2酶类似，LP-PLA2作用于氧化低密度脂蛋白的sn-2位置进行水解反应，进一步生成活性促炎介质，即溶血卵磷脂（Lyso-PC）和游离的氧化脂肪酸（ox-FA）。LP-PLA2的两种产物可进一步参与内皮功能受损，斑块的炎症反应和斑块内坏死核心的形成，以及低密度脂蛋白的氧化修饰、动脉内膜的炎症反应，在血管损伤处发生促动脉粥样硬化的作用。

　　虽然上述相关研究证实Lp-PLA2参与促动脉粥样硬化的作用，但是，遗传学的相关研究否定了这一假说，其结果显示Lp-PLA2可能与脂蛋白代谢、血管相关的炎症反应和斑块易损性相关，但并不参与心血管疾病的发病机制，而PLA2G7变体与CHD，甚至是心血管疾病的患病风险增加不相关。

3.脂蛋白相关磷脂酶A2与急性冠脉综合征

　　CHD患者体内的斑块在诸多因素的作用下可由稳定状态进展为不稳定状态，斑块破裂后引起血栓形成，导致急性心肌缺血、缺氧和坏死，发生急性冠脉综合征，患者后期的死亡风险较高。在过去的十几年中，斑块破裂和血栓形成已被证实是导致急性冠脉综合征最重要的机制之一。

　　易损斑块的特点是薄纤维帽，大脂质核和广泛的包括巨噬细胞和T细胞在内的炎症细胞的浸润。首先，易损斑块中的炎症细胞被激活，然后分泌酶和促炎介质降解细胞外基质,同时放大炎症级联反应，纤维帽变薄、变弱，导致斑块易损、破裂及血栓的形成。而在薄纤维帽内、或易损斑块内、或开始形成血栓的斑块内均有Lp-PLA2的存在，局部聚集的Lp-PLA2与斑块的不稳定性存在相关性。因此，尽早预测机体内斑块的稳定性、病变程度及范围对急性冠状动脉综合征的早期防治具有重要意义。

4.磷脂酶A2与急性心肌梗死

　　越来越多的研究发现Lp-PLA2与冠状动脉病变数量、严重程度具有相关性。1）Lp-PLA2与冠状动脉病变数量呈正相关：罗艳婷等通过对比Lp-PLA2水平与冠状动脉CT血管成像技术(CTA)提示的冠状动脉狭窄程度及冠状动脉病变血管数目，认为二者具有正相关关系，刘长召等学者认为Lp-PLA2在AMI患者中呈先升高后下降的趋势，且与病变血管数量呈正相关，作为心肌损伤标志物可能优于CK-MB和肌红蛋白，而这一特点也可用于结局预测；2）Lp-PLA2与冠状动脉病变严重程度呈正相关：已有研究表明Lp-PLA2与冠状动脉狭窄程度显著相关,郑永红等学者通过冠状动脉造影对此进一步证实；3）Lp-PLA2与常用评分系统的比较：全球急性冠状动脉事件注册系统（GRACE）被推荐用于对急性心肌梗死患者进行危险分层。孙旭等人认为ACS患者LP-PLA2与GRACE积分具有显著相关性，在一定程度上，LP-PLA2可以替代GRACE积分进行危险分层。

　　在血脂异常的患者中，Lp-PLA2可从含载脂蛋白B的脂蛋白朝向HDL进行重新分布进而增加CHD的患病风险。循环中Lp-PLA2主要与LDL相结合，发挥促动脉粥样硬化的作用。而Lp-PLA2的较小片段与HDL相结合具有抗动脉粥样硬化作用。因此，重新分布的Lp-PLA2转向HDL，可能会影响Lp-PLA2与动脉粥样硬化的关系。这种现象解释了为什么在心肌梗死患者中未出现Lp-PLA2升高仍无相关机制，这种可能性值得进一步评估急性冠状动脉综合征患者的脂蛋白特异性Lp-PLA2水平。

　　另外，在治疗方面，Lp-PLA2也具有一定的临床意义。急性心肌梗死的主要治疗措施是再灌注治疗，尽早开通闭塞血管，打开血流，减少损伤面积，可有效降低死亡率。再灌注治疗主要包括经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）、溶栓治疗、搭桥手术。有研究结果表明，STEMI患者溶栓前Lp-PLA2水平与溶栓成功率成负相关，这说明在对患者进行溶栓治疗前检测Lp-PLA2水平可对溶栓成功率进行预测，并指导选择再灌注治疗方案；STEMI患者行PCI前监测Lp-PLA2水平，可预测有无高血栓负荷，指导用药，进而使患者获益。

作者：杜春蕾宋昱