热点文章赵瑞平急性ST段抬高性心肌

作者:赵瑞平(医院)

自冠状动脉造影、血管内超声以及光学相干断层扫描技术的发展和广泛应用，使人们逐步阐明了冠状动脉内血栓形成是导致急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的原因。进而形成了尽早开通梗死相关动脉、恢复有效心肌血流再灌注的治疗原则。由此，STEMI的治疗进入了以再灌注为主要目标的时期。通过药物溶栓和心导管介入治疗器械均可实现冠状动脉血流的恢复，达到挽救濒死心肌、改善左心室功能、缩小梗死范围、降低死亡率的目的。距发病时间过长往往使许多患者丧失挽救心肌的机会，当心肌细胞发生严重损伤性水肿、坏死、炎性反应和毛细血管阻塞时，目前所有的治疗手段均无法恢复组织灌流。因此，无论溶栓或冠状动脉介入治疗，实现早期快速的血运重建至关重要。

再灌注治疗主要包括直接经皮冠状动脉介入治疗及药物溶栓。根据《年美国ACCF/AHASTEMI治疗指南》中，对急性心肌梗死的处理流程、再灌注治疗以及抗栓抗凝等方面做了新的修订，其中缩短发病到再灌注治疗的时间以及再灌注方式的选择是新指南的核心内容。溶栓为发病后6小时内实施；急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）为发病后12小时内实施（如12小时后仍有持续胸痛及ST段抬高，则时间窗可延长至24小时）；对于接受直接PCI的患者，首次医疗接触（firstmedicalcontactFMC）至介入治疗干预（FMC-D）的目标时间≤90分钟，与既往的入急诊科至急诊PCI开通靶血管时间（DTB）≤90分钟相比，有效救治时间窗进一步缩短。若患者首次医疗接触单位不具备PCI条件，应预估患者2小时内医院行PCI，若是，则应在30分钟内将患者转出（DIDO，doorindoorout＜30min）；否则应在30分钟内开始溶栓治疗。溶栓药物依据其化学结构的改进分为4个研发阶段。第一代溶栓药物以链激酶（SK）和尿激酶（UK）为代表，临床应用正在逐渐减少。第二代溶栓药物以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）为代表，包括重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶原（pro-UK）等，此类药物常与抗凝药物联合使用，特异性好，不良反应少。第三代溶栓药物运用基因和蛋白质工程技术在其特异性溶栓等方面进行改造，代表药物包括瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等，特点为溶栓开通快速、有效、半衰期长等。第四代溶栓药物主要为PAI-1抑制剂，从海洋微生物中提取，可抑制血小板脱颗粒，使血浆中t-PA浓度升高，增强溶栓活性。特点为可口服、药物半衰期长、不良反应少，但目前仍处于实验阶段，尚未应用于临床。

一、直接PCI指证及实施要点新进展(1)在FMCmin内有条件、有经验实施PCI者，推荐优选PCI;(2)合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，推荐实施直接PCI，除非预计PCI相关的延迟时间长并且患者是在症状发作后早期就诊;(3)与单纯球囊成形术相比，直接PCI时推荐优选支架术;(4)症状发作＞24h并且没有缺血表现的患者(无论是否已行溶栓治疗)，不建议对完全闭塞的动脉常规实施PCI;(5)如果无双联抗血小板治疗禁忌证并且能够依从治疗，与金属裸支架(BMS)比较，优选药物洗脱支架(DES);(6)有经验者首选经桡动脉入路而非经股动脉入路;(7)推荐常规血栓抽吸;(8)应用阿司匹林和下列1种二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗药进行双联抗血小板治疗:没有使用过氯吡格雷的患者，如果无卒中/短暂脑缺血发作病史并且年龄＜75岁，应用普拉格雷或替格瑞洛;没有普拉格雷或替格瑞洛或禁忌应用时，应用氯吡格雷;(9)必须应用1种可以注射的抗凝药:比伐卢定优于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗药;依诺肝素优于普通肝素;没有比伐卢定或依诺肝素时，必须使用普通肝素。

二、溶栓治疗指征和实施要点新进展(1)在FMCmin内无条件、无经验行PCI者，建议溶栓治疗;(2)对于早期(症状发作＜2h)就诊的大面积心梗和出血低危患者，如果FMC到球囊充盈时间＞90min，推荐行溶栓治疗；(3)如果可能，应当在院前启动溶栓治疗;(4)与非特异性纤维蛋白制剂相比，推荐优选特异性纤维蛋白制剂(替奈普酶、阿替普酶和来替普酶);(5)必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外，还有指征应用氯吡格雷;(6)接受溶栓治疗的患者，建议维持抗凝治疗直至实施血运重建或住院期间连续8d;(7)抗凝药推荐依诺肝素静脉注射后皮下注射(优选于普通肝素);(8)对所有实施溶栓的患者，溶栓后需要转运至能够实施PCI的中心;(9)溶栓失败的患者，有即刻实施补救PCI的指征;(10)对溶栓后反复缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据者，有急诊PCI的指征;(11)溶栓成功后有指征实施旨在血运重建的急诊血管造影，溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机是3-24h。

三、药物治疗新进展(1)β-阻滞药治疗:如无以下情况应在症状发作24h内给予β-阻滞药治疗:心衰体征，低心排血量证据，有增加心源性休克的危险，有使用β-阻滞药及禁忌证(PR间期超过0.24、二度或三度房室传导至、活动性哮喘或高反应性气道疾患);无禁忌证的患者应在出院期间及出院后持续应用β-阻滞药;症状发作24h内有禁忌症的者应重新评估其随后的实用性;对于存在高血压或持续性缺血的无禁忌证患者可给予静脉β-阻滞药。(2)ACEI和ARB:除非有禁忌证，急性前壁心肌梗死、心力衰竭或射血分数≤0.40的所有患者应在症状发作24h内给予ACEI类；有ACEI适应证，但不能耐受者给予ARB类;已接受ACEI和β-阻滞药的无禁忌证患者，如射血分数≤0.40或伴有症状性心衰、糖尿病，应给予醛固酮受体拮抗药;所有无禁忌证的STEMI患者均可使用ACEI类。(3)调脂治疗:对所有无禁忌证的STEMI患者均应进行严格、高强度的降脂治疗;所有患者均应接受空腹血脂检查，最好在症状发作24h内进行。(4)硝酸酯类:尽管硝酸酯类能改善心肌缺血症状及体征，降低左室收缩力，增加冠脉血流量，但不能减轻闭塞冠脉的心肌损伤，除非冠脉痉挛是主要因素。可用于治疗合并心衰或高血压的患者，但不建议用于低血压、右室心梗或过去24～48h内使用过磷酸二酯酶抑制药的患者。

虽然目前STIMI治疗技术已经取得长足的发展，但目前仍有许多问题尚待解决，例如何提高患者的二级预防意识、建立区域性STEMI救治体系、预防再灌注损伤或无复流以及如何更加有效地预防STEMI所致并发症等等。因此，期待更多更有效的方法应用于临床，从而提高STEMI患者的生活质量，降低病死率。

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