防控有道,风险管理丨江冠颖心肌梗死PCI
编者按
医院江冠颖医师分享了1例心肌梗死PCI术后他汀联合依洛尤单抗，逆转斑块狭窄的的病例。患者为中年男性，发作性胸痛5年余，再发20余天。患者既往有冠心病、高血压且吸烟、饮酒，属于ASCVD极高危患者。在接受PCSK9抑制剂依洛尤单抗治疗后，患者LDL-C显著下降，迅速实现＜1.4mmol/L，降幅≥50%的目标，颈动脉粥样斑块也明显逆转。特邀医院张丽华教授对病例进行点评，充分肯定了PCSK9抑制剂在降低血脂，逆转斑块方面的有效性、合理性和必要性，并表示尽早且持续使用PSCK9抑制剂可为患者带来更多获益，降低心脑血管事件发生风险。
?病史资料患者信息：50岁，男性。
入院时间：年3月3日。
主诉：发作性胸痛5年余，再发20余天。现病史：患者5年余前于饮酒后突发胸痛，伴大汗、面色苍白、恶心、频死感，急诊至医院心内科，查心电图示“急性广泛前壁心肌梗死”，给予溶栓等药物应用，胸痛症状缓解，未再发作。后为进一步治疗转至我院，行冠脉造影示冠心病，双支病变，予以药物应用，症状好转后出院。院外规律口服“拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、贝那普利”治疗，病情稳定。20余天前患者于走路时再次出现胸闷、气短，症状间断发作，性质同前，今为进一步就诊至我院，门诊以“①冠心病陈旧性心肌梗死不稳定型心绞痛；②高血压病”为诊断收入院。
既往史：高血压病史8年，血压最高/mmHg，有“胆囊结石”病史5年余，既往服用“海参”后出现“过敏性休克”（具体时间不详），对“阿莫西林”。预防接种随社会进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。无特殊生活习惯，有吸烟史30余年，平均40支/天，目前未戒烟。饮酒20余年，每次约ml，无药物嗜好。
家族史：父已故，母健在，2兄1妹均体健。家族无类似患者疾病、传染性疾病、遗传性疾病。
体格检查：T:36.3℃P:72次/分R:17次/分BP:/72mmHg双侧呼吸运动正常，肋间隙正常。双侧语颤正常。双侧无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊音呈清音。呼吸音正常。心尖搏动不可明视。心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。相对浊音界正常。心率72次/分，心律齐，心音：S1正常，S2正常，A2正常，P2正常，A2=P2，S3未闻及，S4未闻及。无额外心音，无杂音，无心包摩擦音。
辅助检查：血尿粪常规、心肌酶、心肌标志物、BNP、电解质、肝肾功能、甲状腺功能无异常。血脂：总胆固醇3.26mmol/L，甘油三酯0.80mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.27mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.82mmol/L。心电图：1.窦性心动过缓，2.心电轴左偏，3.下壁、前外侧壁ST-T改变。心脏彩超：1、阶段性室壁运动异常室间隔基底段增厚左室舒张功能减低；2、双侧颈总动脉内中膜增厚；3、双侧颈总、颈内、右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成胸部CT：冠脉钙化斑块，双侧胸膜增厚。双侧肾上腺增粗，增生？入院后冠脉造影：RCA全程弥漫性病变，第一转折处可见狭窄约70%，中远段可见狭窄约70%，后降支开口可见狭窄约40%；LAD自近段始完全闭塞。?诊疗方案入院诊断：1、冠心病2、陈旧性心肌梗死3、不稳定型心绞痛4、心功能II级5、高血压（3级很高危）6、胆囊结石治疗经过：
入院后给予阿司匹林mgqdpo+替格瑞洛片90mgbidpo抗血小板，阿托伐他汀钙片20mgqnpo降脂，贝那普利10mg半片qd降压，消心痛5mgtid治疗。行冠脉造影检查，行药物球囊扩张术。
分析病情：1、患者反复心肌梗死，冠脉弥漫性多发狭窄；2、血脂不达标LDL-C2.27mmol/L。考虑调整降脂方案，加用依洛尤单抗mg1支bid联合降脂，并监测血脂变化。
出院3月后来院随访，颈动脉超声显示，双侧颈总动脉，右侧锁骨下动脉粥样斑块面积明显缩小，总胆固醇由3.26mmol/L降至2.31mmol/，低密度脂蛋白胆固醇由2.27mmol/L降至1.08mmol/L。
?PCSK9抑制剂用药策略颈动脉斑块对预测未来心血管风险具有重要意义。研究显示，随着斑块面积或斑块负荷增大，患者5年复合心血管风险（卒中、心肌梗死和血管性死亡）增加。研究已经证明，LDL-C是导致动脉粥样硬化的首要原因。里程碑研究，FOURIER研究显示，在他汀治疗基础上，依洛尤单抗皮下注射（mg,每2周一次，或mg,每月一次）可进一步降低LDL-C水平，并减少主要终点（心血管死亡、MI、卒中、因不稳定型心绞痛住院、冠脉血运重建的复合终点）的发生风险。综合目前多项临床研究结果，CCEP专家建议首次明确了ASCVD超高危患者的定义，并推荐该类患者血脂控制目标为LDL-C较基线降低≥50%且LDL-C目标值＜1.4mmol/L。CSC超高危ASCVD患者血脂管理共识提出超高危ASCVD患者的LDL-C降低至1.4mmol/L以下且较基线降幅超过50%；对于2年内发生≥2次MACE的患者，可考虑LDL-C降至1.0mmol/L以下且较基线降幅超过50%以上。结合指南和临床试验研究，对于ASCVD患者，依洛优单抗注射液应尽早使用，低密度胆固醇迅速达标，可显著逆转斑块。使患者的心血管获益随时间不断增加，从而取得满意的治疗效果。?PCSK9抑制剂使用方法PCSK9抑制剂依洛尤单抗注射液1ml皮下注射每半月1次。
病例小结
江冠颖9年进入郑州大学医学院学习，年攻读硕士学位，年获内科学硕士学位并留院进入郑大二附院心内二科工作；河南省中西医结合学会心血管病学分会高血压学组秘书。//////////
本例患者为中年男性，既往多次冠心病病史，合并高血压，并长期吸烟、饮酒。此次因不稳定心绞痛入院，属于ASCVD极高危患者。在接受他汀治疗后，患者LDL-C水平控制未达标，联合PCSK9抑制剂依洛尤单抗联合治疗后，患者LDL-C显著下降，迅速实现＜1.4mmol/L，降幅≥50%的目标。复查颈动脉超声，斑块逆转，疗效显著。
ACS患者心血管事件复发风险高，通过强化降脂治疗逆转/稳定动脉粥样硬化斑块是降低ACS患者心血管事件复发的重要治疗策略之一。ACS患者他汀基础上联合依洛尤单抗可逆转及稳定冠状动脉粥样硬化斑块，显著降低心血管事件再发风险；对于近期ACS患者，通过依洛尤单抗治疗可带来更多心血管绝对获益。
专家点评点评专家：张丽华教授
张丽华，医院心内科学科带头人，大内科主任医院胸痛中心医疗总监，教授，主任医师，硕士生导师；河南省生物医学工程学会常务理事及心脏预防与康复分会主任委员；河南省医师协会心血管分会副会长；河南省高血压理事会副会长；河南省医学会心血管分会常务委员；河南省康复医学会心血管病康复分会常务委员；河南省生物工程学会起搏与电生理学会委员；郑州市医学会心血管分会副主任委员；河南省健康促进会心血管专业委员会常务委员；河南省医疗事故鉴定专家委员会成员；河南省卫生系列西医高级专业技术职务任职资格评审委员会专业组成员。
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患者既往急性心肌梗死后血管再通，出院后血压、血脂、血糖等危险因素管理差，仍未戒烟，对于我们医生来讲，为患者做的随访不到位。患者再发心梗入院给予行药物球囊扩张术开通闭塞血管----前降支，术后危险因素的管理成为重中之重。给予患者健康教育---减重，戒烟，低盐低脂饮食，血脂的管理是关键。结合ESC指南，CSC超高危ASCVD患者血脂管理中国专家共识等，此患者为超高危ASCVD患者,LDL-C应降至1.4mmol/L以下且较基线降幅超过50%。可考虑将患者LDL-C降至1.0mmol/L以下,为患者应用PCSK9抑制剂联合他汀，3个月后低密度脂蛋白维持在1.08mmol/L，颈部血管斑块均明显缩小，众所周知，颈部血管为心脏血管粥样硬化的窗口，我们也期待，1年后为患者复查心脏血管情况能够得到理想的效果。
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来源：医院作者：江冠颖、张丽华编辑：肖审校：江毅
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