CSCSF吴永健急性心肌梗死合
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中国厦门冠脉介入治疗（PCI）能帮助急性心肌梗死（AMI）患者开通罪犯血管实现血运重建，从而恢复再灌注。然而临床中有近一半的AMI患者在造影时发现非梗死相关血管中也存在明显狭窄，对于这些患者应如何处理？年11月17日，在海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会（海峡会）第八届年会上，来自中医院的吴永健教授围绕急性心肌梗死合并多支病变处理的策略进行了演讲。
同期多支PCI或分期PCI效果孰优孰劣仍有待研究年JAMA杂志发表了一篇涉及-年共8个独立STEMI研究，名患者的文章，指出在这些AMI患者中，52.8%的患者存在多支病变，其中29.6%的患者存在一处阻塞性非梗死相关冠脉病变，18.8%的患者存在两处阻塞性非梗死相关冠脉病变，且多支病变比单支病变患者30天的死亡率增加58%，这引发了临床医师对于PCI是否应干预非梗死相关动脉的思考。根据年临床统计，西方国家完全血运重建的比例约为10%，真实世界数据为：北美12.6%、西欧10.5%、东欧6.6%、澳大利亚和新西兰6.1%。
通过对既往7项研究进行Meta分析以确定完全血运重建在STEMI合并多支病变患者中是否获益，相关研究（Heart;-）指出完全血运重建主要不良心脏事件（MACE）减少41%、再次心肌梗死减少52%、再次血运重建减少49%、心血管死亡有减少趋势。一篇年发表于新英格兰医学杂志的论文指出，针对急性心肌梗死＋多支病变＋心原性休克患者，仅处理罪犯血管组发生的死亡和严重肾衰竭的几率更低，仅处理罪犯血管组与完全血运重建组两组发生出血及卒中无统计学差异。
WAVE、FAIO、FRAME-STEMI、FULLREVASC、DANAMI-3几项研究结果显示，与仅处理心机梗死相关病变相比，FFR指导下针对非心肌梗死相关动脉进行PCI实施紧急或分期完全血运重建可显著降低主要不良心脑血管事件发生风险。
跟随指南的脚步，STEMI完全血运重建不再是禁忌年ACC/AHA指南更新，认为对于血流动力学稳定的STEMI患者，直接PCI时不应干预非梗死相关动脉。年ACC/AHA指南更新，指出可以考虑对部分血流动力学稳定的STEMI多支病变患者的非梗死相关动脉进行PCI（急诊PCI或分期PCI，IIb类推荐，B级证据）。但是，目前指南中依然存在三个悬而未决的问题，那就是临床实践中，针对非梗死相关动脉进行干预时应如何在紧急与分期完全血运重建治疗策略之间进行选择？就心肌梗死及死亡风险而言，紧急及分期完全血运重建与仅处理梗死相关动脉哪者效果更佳？是否所有造影所示狭窄≥50%的非梗死相关病变均需进行紧急血运重建？
目前，在处理STEMI合并多支病变时，专家观点认为应在急诊PCI同时处理非罪犯血管（完全血运重建）；急诊处理罪犯血管后，限期分次处理非罪犯血管；对非罪犯血管进行缺血评估，决定进行处理方式；急诊处理罪犯血管后，强化口服药物治疗（OMT）。急诊行多支PCI的优势在于可增加冬眠心肌或梗死区分水岭的心肌存活，改善左室射血分数（相关研究获益结论不一），降低分期PCI中反复血管穿刺相关的血管并发症风险、可能缩短患者住院时间，减少资源占用，增加经济有效性。此外，完全血运重建可能减少未来ACS或血运重建的风险。
总结
吴永健教授在最后总结表示，对于急性心肌梗死合并多支病变处理的策略选择，临床医师应首先考虑三个核心的问题，即患者是否进行了充分的抗栓治疗？医师是否能够快速处理非梗塞血管？患者的血流动力学能否支撑完全血运重建？在发现决定性证据之前，应该遵循个体化原则，综合考虑患者临床状况、合并症、病变严重程度，决定多支病变STEMI患者的最佳治疗策略及PCI时机。
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