活血化瘀中药防治急性心肌梗死血运重建后心
活血化瘀中药防治急性心肌梗死血运重建后
心肌组织无复流的优势
史大卓、高铸烨、段文慧（中国中医科学院）
编辑张楠
随着对动脉粥样硬化（AS）不稳定斑块破裂、血栓形成等病理生理改变认识的深入，急性心肌梗死(AMI)的治疗进入了梗死相关动脉(IRA)血运重建治疗时代，强调早期血运重建，倡导时间就是心肌、时间就是心功能，结合AMI后二级预防，如调节血脂代谢、控制血压和血糖、抗血小板粘附聚集和血栓形成及改善生活方式等，明显提高了AMI急性期治疗的综合效果，改善了患者远期预后，但心肌梗死仍是心血管病死亡的主要原因，AMI血运重建后一年内心血管病事件的发生率仍可到18%左右。究其原因，可概括为如下几个方面：(1)血运重建治疗并未能完全改变和逆转AMI后的心肌损伤和心室重构过程；(2)综合的化学药物干预，难以使AMI后系统炎症反应真正有利于损伤心肌的修复和功能恢复；(3)血运重建后毛细血管功能障碍、心肌组织灌注缓慢(slow-flow)或缺失(no-flow)仍达30%左右。理想的AMI的治疗模式，应不仅局限于减少并发症、降低住院病死率，还应能改变AMI基本病理过程、维护患者心脏功能、提高患者生存质量和改善患者远期预后，这当是中、西两种医学防治AMI的最终目的。
缺血相关血管再通后，约有30％左右的患者发生心肌组织无复流(no-flow)和缓慢复流(slow-flow)现象。临床研究表明，此部分患者并未从PCI术中受益，且心肌组织无复流现象是心衰、恶性心律失常、心源性死亡等主要心脏事件发生的主要原因，严重影响了患者预后。无复流现象的发生机制较复杂，主要包括以下几方面：(1)微血管再灌注损伤：血流再灌注触活了一系列细胞因子的级联反应，影响血小板、内皮细胞功能，导致血小板聚集、微血管结构异常和血流减缓；(2)微血管阻塞：在溶栓、PCI时，血栓及血管壁粥样斑块内容物溢出形成脂质碎片，造成远端微血管栓塞、血流受阻。微血管腔内中性粒细胞聚集可堵塞血管腔，引起红细胞淤滞，阻塞微血管；(3)缺血心肌及基质水肿，压迫微血管血管床，阻遏和阻塞心肌血液灌注。
如何使心肌组织获得真正的血流灌注，恢复缺血心肌的正常生理功能？人们进行了一系列的介入和药物干预探索：介入干预如动脉粥样硬化(AS)斑块碎片和微血栓抽吸术、药物涂层支架(DES)等；药物干预应用于临床的有ADP诱导血小板聚集的拮抗剂和血小板膜糖蛋白受体GPⅡb/Ⅲa拮抗剂等，但皆未能获得理想效果；目前应用于临床的多种减少急诊PCI中血管远端栓塞，改善无复流和慢血流发生的辅助装置，也缺少改善长期预后的证据。而且，药物涂层支架置入还可带来如下潜在安全性问题：（1）梗死相关动脉内皮运动功能紊乱；（2）药物涂层支架可导致血管壁正性重构，对于血栓负荷重而又置入药物涂层支架的AMI患者，晚期获得性支架贴壁不良发生率增高；（3）药物涂层支架导致相对较多的冠状动脉瘤形成，主要由于局部释放抗增殖药物抑制内皮生长，使再内皮化延迟，血管壁炎症反应及高敏反应等在此过程中具有促进作用；（4）尽管不同的药物涂层支架可导致晚期支架内血栓形成的风险不同，但所有药物涂层支架皆有形成晚期支架血栓的风险；(3)目前相关临床指南均推荐接受PCI的患者使用双联抗血小板治疗，但仍有约患者25%存在抗血小板药物的耐药问题。
现代西医学在AMI的二级预防中，提倡多重危险因素综合控制，希望通过针对某一或某几个病理环节加以纠正或逆转，达到恢复心肌组织功能的目的。AMI梗死相关动脉及时再通后，除可发生再灌注损伤和心肌组织No-reflow、slow-flow、心室重构、急性血栓形成及再狭窄外，也可诱发一系列神经内分泌改变，包括肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活、细胞因子和炎症介质释放及血小板活化等，这些皆可影响存活心肌的功能和AMI患者预后。如何针对相互关联的众多病理环节进行综合干预，仍是现代医学面对的一个挑战。
活血化瘀中药和中药复方成分复杂，其作用远比化学合成药物药复杂的多。如活血化瘀中药三七的有效部位三七皂苷可改善缺血心肌再灌注损伤、调节脂质代谢、抗血小板聚集和抗血栓形成；蒺藜总皂苷可抑制炎症反应、保护缺血再灌注心肌；银杏叶提取物除抗血小板活化因子活性外，还有免疫炎症调节、调节脂质代谢、抗脂质氧化等药理作用。一种中药的有效部位有如此多的药理作用环节，这是西医化学合成药物不具有的优势。这种中药不同成分所表现出的多环节、多靶点的综合作用，有利于发挥了机体整体功能恢复作用。
中药复方的多方面药理作用也不断得到动物及临床研究的验证：利用中国小型猪AMI模型，进行复方芪丹液（黄芪、党参、黄精、赤芍、郁金、丹参组成）改善AMI后心室重构的研究，表明此方可降低中国小型猪AMI后心室重构，机理设计调节胶原组织代谢、降低心肌组织内皮素、血管紧张素Ⅱ含量等方面。利用大鼠AMI长期存活模型，通过半定量RT-PCR、免疫组化、高效液相等方法研究中药治疗AMI的作用机理，发现益气养阴活血方和西洋参茎叶皂苷除具有抗心肌缺血、抗心律失常、抗氧化及调节脂质代谢等多种药理作用外，还具有改善缺血心肌能量代谢、促血管新生、改善缺血心肌微循环、增高AMI后心肌能量代谢酶活性、保护线立体结构相对完整性、调节心室重构相关基因蛋白表达等作用。随机双盲、安慰对照观察芎芍胶囊结合西医常规治疗对血运重建治疗成功的AMI患者，证明加中药治疗可改善AMI患者心肌组织水平的灌注、保护心功能、减少心血管病事件的发生。一项设计13个中心、多例患者的国际注册研究，观察西洋参茎叶总皂苷和复方川芎胶囊结合西医常规治疗干预介入后冠心病患者的二级预防作用，证明可进一步降低心血管病终点事件的发生，且不增加出血风险。
综上所述，大量实验和临床研究皆证实中医药在防治AMI有多环节的综合效应，但中药复杂成分如何相互联系、相互作用发挥有利于AMI心肌损伤恢复的综合效应，仍需利用现代科学技术深入探索；临床研究近年来虽然不断有多中心、较大样本、随机对照的结果证明可进一步改善AMI的预后，但制定相关临床中医临床指南，尚需要更多和更高级别循证医学证据支撑。针对性地选择中医有效方药，系统研究其不同有效成分、部位综合干预AMI血运重建后心肌毛细血管新生、促进心肌细胞分化、调节炎症反应修复等作用的机理，有望为现代AMI的防治提供新的干预靶向和更有效的综合干预模式。
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作者简介
史大卓
史大卓，男，年3月生，山东菏泽人。现任中医院副院长、医院心血管病中心常务副主任，九三学社第十四届中央委员会委员，中国中医科学院首席研究员、博士生导师，中西医结合心血管病专家，全国政协委员。男7月毕业于中国中医科学院。获博士学位。长期致力于中西医结合心血管病的临床和基础研究工作。先后2次在美国医院心血管病中心访问学习。
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