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《20：72岁男性，心梗后室间隔穿孔，超声有何特点？》已在本周二开战。有关超声心动图的诊断，您答对了吗？是否迫不及待地想知道答案了？那就一起来看看吧！

患者，男性，72岁。

主诉：胸痛胸闷15天，突发7天。

患者15天前出现明显的胸痛胸闷，医院就诊诊断“急性心梗”。于发病3小时后进行尿激酶静脉溶栓治疗。未行冠状动脉造影，是否达临床再通不详。为进行进一步治疗转入我院。入院后即行冠状动脉造影检查，提示：左冠状动脉前降支狭窄。心梗后1周病情平稳，无并发症。入院后第3天心梗后第8天上午大便后突然出现心悸，胸闷加重，不能平卧。心前区出现“杂音”。超声心动图检查提示“室间隔穿孔”。室间隔穿孔后未出现心功能的明显恶化。

既往有高血压（/mmHg）史，病史不详。

BP/70mmHg。心界不大，HR72次/分，律齐，P2A2，胸骨左缘3~4肋间可闻及SM3~4/6级，未及震颤。双肺及双下肢（－）。

（图1）

图1心电图表现

床旁胸片（图2）

图2床旁胸片

入院时冠状动脉造影：左冠状动脉造影见前降支起始段明显狭窄（图3，图4）；右冠状动脉造影未见明显狭窄（图5，图6）。

图3左冠状动脉造影见前降支起始段明显狭窄（箭头）

图4左冠状动脉造影见前降支起始段明显狭窄

图5右冠状动脉造影未见明显狭窄（箭头）

图6右冠状动脉造影未见明显狭窄

左室长轴切面：心腔未见扩大，左室舒张末期内径50cm,收缩末期内径30cm，计算左室射血分数（LVEF）为64%。室间隔运动减低；心尖部室壁变薄，运动低平；室间隔中下段可见连续中断，大小5mm（图7）。CDFI：上述连续中断处见左向右的高速分流信号（图8）。

四心腔切面：室间隔运动减低；心尖部室壁变薄，运动低平；室间隔近心尖处可见连续中断。CDFI：室间隔连续中断处见左向右的高速分流信号，分流束宽度为6mm（图9～图11）；在上述切面的基础上略向后下方偏转探头，可见一较大的分流束，分流束宽度为11mm（图12）；再向右前方偏转探头，可见一较小的分流束，分流束宽度为4mm（图13）；三尖瓣可见少量反流信号。

连续多普勒：室间隔连续中断处连续多普勒探及高速左向右分流信号，峰值速度cm/s，峰值压差mmHg（图14）。

图7左室长轴切面：室间隔中下段可见连续中断，大小5mm（箭头）

图8左室长轴切面：CDFI：室间隔连续中断处见左向右的高速分流信号（箭头）

图9四心腔切面：室间隔近心尖处可见连续中断（箭头）

图10四心腔切面：CDFI：室间隔连续中断处见左向右的高速分流信号,分流束宽度为6mm（箭头）

图11四心腔切面：室间隔连续中断处见左向右的高速分流信号

图12四心腔切面：室间隔连续中断处见左向右的高速分流信号，分流束宽度为11mm（箭头）

图13四心腔切面：室间隔连续中断处见左向右的高速分流信号，分流束宽度为4mm（箭头）

图14连续多普勒：室间隔连续中断处连续多普勒探及高速左向右分流信号，峰值速度cm/s，峰值压差mmHg

根据上述资料，最可能的诊断为：

A.节段性室壁运动异常

B.假性室壁瘤

C.室间隔穿孔（多孔）

D.室间隔穿孔（单孔）

答案：A,C

难度：★★★★

解析：

1.室间隔穿孔与先天性室间隔缺损

二者超声图像的表现没有明显的区别，都表现为室间隔连续中断和心室水平的分流。

连续中断的部位：室间隔穿孔常见于心尖后部室间隔，前中隔穿孔常发生于室间隔的远端1/3处；先天性室间隔缺损多为膜周部的缺损，肌部缺损较为少见。肌部缺损的部位可发生于肌部的任何部位，也以室间隔的远端1/3处较为常见。

数目：二者多为单发，少数为多孔。

主要通过患者的临床表现进行鉴别。室间隔穿孔为心梗后的并发症，发病年龄较大，有心肌梗塞的病史，心脏杂音是新发的。先天性室间隔缺损为先天性，出生后即有杂音。发病年龄小。

2.室间隔穿孔与假性室壁瘤

二者均表现为心肌的穿孔，并在穿孔处有血流通过，多为心梗后的并发症。

室间隔穿孔的部位在室间隔，形成的交通在左右心室之间。

假性室壁瘤是心室的游离壁穿孔，游离壁破裂后由心包及血栓包裹血液形成一个与左室腔相交通的囊腔。特点如下：室壁连续性突然中断；心腔外囊状无回声区，瘤体为心包、血栓等组织构成；瘤径狭窄，瘤颈与最大囊腔径比值小于0.5；彩色多普勒可见血流在破口处往返于心室腔与瘤腔之间；收缩期左室腔变小而假腔常常增大。

冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄或闭塞，心肌血流供应减少血氧供需失调而产生的一组症候群：无症状性心肌缺血、心绞痛、心律失常、心力衰竭、心肌梗死及猝死，又称缺血性心脏病。

心梗后可出现一系列的并发症。常见的并发症包括：缺血性二尖瓣关闭不全、乳头肌断裂和乳头肌功能不全、室间隔穿孔、室壁穿孔、真性和假性室壁瘤形成、血栓形成和心包积液等。

室间隔穿孔是心梗后较为严重的并发症，通常发生于梗塞后3－6天。表现为加重的胸痛、呼吸困难，严重者突然血压降低甚至休克。于心前区新出现粗糙的全收缩期杂音，可扪及震颤。最常见于前间壁及前侧壁心肌梗死，少数发生于下壁及下侧壁心肌梗死。伴发于下壁及下侧壁心肌梗死的室间隔穿孔多位于低位室间隔；伴发于前间壁及前侧壁者穿孔都靠近心尖。

患者预后极差，发生率约0.5%~1%。急性期死亡率高。若无外科手术治疗和介入治疗的及时干预死亡率高。

超声心动图是诊断室间隔穿孔的首选并确诊的方法。通过二维超声观察连续中断，彩色多普勒显示分流信号即可明确诊断。通过超声心动图可准确及时地发现及判断预后。及时治疗改善预后并降低死亡率。

室间隔穿孔一般为单发，少数为多发。本病例为多发穿孔，预后较差。超声心动图观察时不能局限于几个标准切面，应在常规扫查切面的基础上移动探头改变扫查方向，更为全面地观察室间隔，才能减少漏诊。

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