尖锋档案急性前壁心肌梗死合并心源性休

病例特点1、患者高龄，合并高血压和糖尿病史，且控制不佳；2、急诊冠脉造影提示前降支开口病变伴严重血栓负荷。

临床难点1、患者冠脉主要病变靠近左主干及回旋支，如何制定PCI方案？2、患者前降支斑块和血栓负荷严重，如何制定抗栓方案？

病例提供者：朱天奇上海交通大医院

患者，男性，82岁。主诉：突发心前区疼痛3小时。

现病史

患者于凌晨休息时无明显诱因下突发心前区疼痛，向颈肩部放射，持续不缓解，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐，至外院急诊查心电图提示V1～V4导联ST段弓背向上抬高。

既往史

有2型糖尿病史10余年，不规则服用格列齐特片，血糖控制欠佳；有高血压史30余年，不规则服用硝苯地平，血压控制欠佳。有高血压家族史，有吸烟史40余年，平均10支/天。

体格检查

HR：76次/分，RR：22次/分，BP：/79mmHg，身高cm，体重54kg；神志清，气平，精神差，两肺呼吸音清，未及啰音，各心脏听诊区未及杂音，心界不大，心脏各瓣膜区未闻及明显杂音。

辅助检查

心肌酶谱CK-MB：5.1ng/ml，MYO：99.3ng/ml，cTnI：0.21ng/ml。

心电图：

诊断

冠心病，急性前壁心肌梗死。

评分及其对临床实践的意义

缺血评分：入院后6月内死亡率：21%；Grace评分：。

出血评分：36；危险等级：中危；出血概率：8.6%。

GRACE评分是评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。CRUSADE出血评分工具，依据患者基础临床特征进行危险分层，对临床出血事件的预测和防范起指导作用。

术前药物使用情况

1、阿司匹林mg，2、氯吡格雷mg，3、低分子肝素UI，4、替罗非班10ml静脉推注，4ml/h静脉维持。

PCI过程描述

冠脉造影显示：LM开口80%狭窄，末段90%狭窄，LAD近段90%狭窄，LCX开口90%狭窄，RCA开口闭塞，AO-SVG未见。

对LAD行PTCA＋血栓抽吸。6FJL4.0Guiding，runthrough导丝通过LAD和LCX，2.0×20mm球囊扩张，Export导管抽吸，冠脉内推注10ml替罗非班，恢复其TIMI3级血流；病变部位斑块和血栓负荷严重，故未行支架植入。经过两周的抗血小板抗栓治疗，再次行介入治疗。6FBL3.5Guiding，runthrough导丝通过LAD和LCX，2.0×20mm球囊扩张，Excel2.5×36mm（16atm）；再于LM至LAD开口2.0×20mm球囊扩张后，植入Firebird24.0×18mm（16atm），交换钢丝后，再以3.0×15mm（LCX），3.75×15mm（LAD）球囊对吻后各扩张至10atm。术后TIMI3级。

主要PCI过程

术后诊治情况

术后用药：1、阿司匹林mgqd；2、氯吡格雷75mgqd，3、低分子肝素UIQd；4、替罗非班4ml/h静脉维持36h。

制定此诊疗策略的临床思辨过程

患者为高龄男性，前降支开口病变伴严重血栓负荷，极为靠近左主干。如急诊对前降支病变部位进行操作，一旦影响回旋支血流，会使左冠失去血流灌注，患者将有猝死的危险。如不对前降支进行干预，其血流灌注区域的心肌势必将缺血坏死，患者预后也欠佳。

故实际操作中对LAD行PTCA＋血栓抽吸，恢复其TIMI3级血流，但病变部位斑块和血栓负荷严重，故未行支架植入。经过两周的抗血小板抗栓治疗，再次行造影评估。由于前降支开口病变靠近左主干，前降支和回旋支夹角较锐，很难精确定位，故在主干至前降支植入支架，并与回旋支对吻扩张，使左冠完全血运重建。

点评专家

上海医院曲新凯教授

心内科副主任，医学博士，研究生导师。中华医学会心血管病学分会青年委员，中国医师协会胸痛分会常委，中国医师协会心血管医师专业委员会青年医师工作委员会副主任委员，中国胸痛中心认证工作委员会副秘书长，上海市医学会心血管专业委员会委员兼秘书长。

点评内容

该病例选用了一例高龄老年男性患者，广泛前壁心肌梗死合并心源性休克，病情极为危重。在急诊PCI过程中，患者前降支开口病变伴严重血栓负荷，靠近左主干及回旋支。如急诊时对前降支病变部位进行操作，一旦影响血流后果极为严重，患者将有生命危险。故实际操作中对LAD行球扩＋血栓抽吸，恢复其TIMI3级血流，但病变部位斑块和血栓负荷严重，故未行支架植入，反而使患者对缺血有了预适应，减少再灌注损伤。

术后采用了合理的抗凝及抗血小板策略，经过两周的抗血小板抗栓治疗，再次行造影，在主干至前降支植入支架，并与回旋支对吻扩张，使左冠完全血运重建。患者最后康复出院。病例所报道的患者病情危重，在急诊PCI及后续抗血小板抗凝治疗中选择了正确的治疗策略，最后使患者转危为安。病历资料翔实充分，处理果断，诊疗思路清晰，病情分析准确合理，是一个比较精彩的病例，也切合评选的主题。

用药小贴士

年8月26日，ESC在西班牙首都巴塞罗那召开，新版冠脉疾病的双联抗血小板治疗指南也同时发布。指南重点更新内容包括：氯吡格雷是首选应用于PCI治疗稳定型冠心病患者、需联合应用口服抗凝治疗患者和禁用替格瑞洛或普拉格雷（如存在颅内出血风险）ACS患者的P2Y12抑制剂。

对于有口服抗凝治疗指征的患者（存在高缺血风险，或其他解剖学特征使得缺血风险高于出血风险），应考虑应用三联抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷和OAC）1至6个月。同时不建议在这类患者中使用替格瑞洛或普拉格雷。

赞赏

长按







































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