打破常规急性心梗溶栓病例分享

打破常规——急性心梗普佑克溶栓病例分享

医院内一科王慧

病例摘要

患者情况

性别：女年龄：86岁

职业：农民入院时间：-04-:58

代主诉：

间断心慌、胸闷2年余，再发6小时。

现病史：

患者2年来无明显诱因出现间断心慌、胸闷、气喘，无胸痛及放射痛，伴恶心、呕吐，无黑朦、晕厥，在我科住院按“冠心病、心绞痛”治疗，好转后出院，院外自行停药。6小时前患者在睡眠状态下突发胸闷、呼吸困难，症状逐渐加重，不能平卧，至当地卫生室后，医院治疗，急诊至我院。

查心电图提示：

窦速，完左，V1-3导联ST段抬高，T波改变。以“冠心病、急性心梗、心衰”收住我科，发病来，患者神志模糊，精神差，大便不成形，小便频繁。近期体重无明显变化。

既往史：

发现“胃下垂”40余年；30年前患脑梗塞；5年前因“白内障”在我院手术治疗。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史及其病人密切接触史，否认外伤史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随社会进行。

个人史及月经婚育史：

未见异常。

家族史：

父母去世，死因不详。3姐已故，具体不详。否认有家族性遗传及传染病史。

查体：

T：36.6℃P：次/分R：24次/分BP：/76mmHg指脉氧：52%

发育正常，营养中等，神志淡漠，精神差，推入病房，半卧位，查体不能合作。口唇发绀，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，双肺叩呈浊音，呼吸音粗，双肺满布湿性啰音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张。腹软，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。

心电图描述（.04.02本院急诊科）：

窦性心动过速，完左，V1-V3导联ST段抬高，T波改变。

初步诊断：

1.冠心病急性前间壁ST-T抬高型心肌梗死

心衰心功能Ⅲ级（Killip分级）

2.高血压病1级很高危

3.陈旧脑梗塞

4.胃下垂

GRACE评分

危险分级

心脏血管堵了！病人随时会死掉

下病危通知、

治疗方案的确定

患者入科时烦躁不安，无法再行心电图检查，依据急诊科心电图和问诊情况，考虑急性心梗合并心衰，若行急诊PCI术，医院，但患者病情危重，转运途中风险极大，且在溶栓窗口期，应考虑先给予溶栓治疗，立即给予氯吡格雷mg嚼服（07:59），拜阿司匹林mg嚼服（07:59），同时建立静脉通路，给予硝普钠针静滴，呋塞米针静推；

因患者年龄超过75周岁，与家属充分沟通后告知溶栓风险及溶栓利弊，家属同意并签署溶栓同意书（08:02），随后立即给予普通肝素u静推，注射用重组人尿激酶原（普佑克）20mg溶于10ml生理盐水3分钟内静推完毕，后30mg溶于90ml生理盐水30分钟以内静滴（08:33结束）；

溶栓后给予肝素钠针12U/Kg/h持续滴注，动态监测APTT；维持APTT在50-70S左右，应用48小时后改为低分子肝素抗凝。

年《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断治疗指南》血管再通的间接判定指标

1、60-90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。

2、cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB峰值提前至14h内。

3、2h内胸痛症状明显缓解。

4、2-3小时内出现再灌注心律失常。

注：上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。

溶栓后病情观察

溶栓治疗后1小时内患者胸痛症状缓解，心电监护示ST段下降，频发室性早搏，因患者当时烦躁不配合，无法再行心电图检查。

结合患者症状、心电图及心肌损伤标志物演变过程，判断溶栓后血管再通。

患者年龄大于75周岁，但溶栓过程中未见出血现象。医院行PCI术治疗，与患者家属沟通后，拒绝转院行PCI术。

辅助检查（溶栓后急性心梗全定量测定结果）

溶栓后第三天冠脉CTA结果

冠脉CTA：

1)左主干钙化斑块，中度狭窄；

2)左前降近段、中段局限性钙化斑块，轻中度狭窄；第一对角支近段局限性钙化斑块，中重度狭窄；

3)右冠近-中段局限性钙化斑块，近段轻中度狭窄，中段重度狭窄。

（04.20）出院服药方案：

05.20）患者回访：

患者出院后一直按照出院医嘱服药治疗，其间未再出现心慌、胸闷、气喘症状，患者病情相对稳定，嘱其继续服药治疗，定期复查，必要时行PCI术。

患者救治流程时间节点表

患者救治流程时间节点表

年中国急性STEMI诊断与治疗指南

溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。

溶栓的优势

体会

溶栓治疗快捷、简便、易行；

普佑克溶栓疗效肯定，在年龄超过75周岁，若无特别禁忌症，在家属认可溶栓风险及同意溶栓情况下，仍应积极给予溶栓治疗，争取血管尽早开通，挽救患者心肌及生命。

起效迅速；

救命良药；

物有所值；

群众的健康意识有待于提高；

公共卫生保健工作任重道远；

与人们经济文化水平密切相关。

谢谢！

赞赏

长按







































白癜风能根治
白殿疯开始长在什么地方

转载请注明：http://www.shhongrui.net/xjgfz/3288.html