心肌梗死后使用ECMO治疗的患者的生存预

心肌梗死后使用ECMO治疗的患者的生存预测

摘要

该文研究了AMI患者合并CS使用VA-ECMO治疗后存活的独立预测因子，以及检验改良的ENCOURAGE评分中凝血酶原活动度是否可被INR取代。

前言

急性心肌梗死（AMI）是心源性休克（CS）的最常见病因。AMI合并CS的死亡率高达40-50%，VA-ECMO应用于该类人群可提高生存率。虽然这类患者使用VA-ECMO的比例在逐年增加，但是仍缺乏相关的生存预测因子。近来，Muller等人推出了AMI合并CS的患者使用VA-ECMO治疗后其生存预测评分工具，即：ENCOURAGE评分，并认为比其他评分工具如SOFA评分等更准确有效。因此，本研究目的是研究AMI患者合并CS使用VA-ECMO治疗后存活的独立预测因子，以及检验改良的ENCOURAGE评分中凝血酶原活动度是否可被INR取代。

方法

本次实验为单中心、回顾性研究纳入-年AMI合并CS且使用VA-ECMO治疗的患者，收集包括人口统计学资料、BMI、血清乳酸水平、LDH、血肌酐、肌钙蛋白、心脏超声结果、心脏电生理学结果、冠脉造影结果、病史等资料。所有AMI患者均按照标准化进行治疗，包括血管再灌注及VA-ECMO的置入以及管理等等，部分患者置入左心辅助装置，PCI患者常规接受氯吡格雷、阿司匹林治疗，以及肝素维持APTT至50-60s。

经严格评估后当CI＞2.2L/min,MAP＞60mmHg，CVP＜15mmHg，VTI至少为10cm,以及LVEF＞20-25%时VA-ECMO管路由专业外科医生撤离。

改良的ENCOURAGE评分为：年龄＞60=5分，女性=7分，BMI大于25Kg/m2=6分，GCS评分＜6分=6分，肌酐大于umol/L=5分，lac＜2umol/L=2分，lac2-8umol/L=8,lac＞8umol/L=11，INR＞2=5分。

结果

总共纳入61名患者，平均年龄62.2岁（44-82，±9.8）,77%为女性，BMI为29.25（±6.73），平均使用VA-ECMO时间6.6d(0-23)。STEMI患者占62.3%，NSTEMI为37.7%，49.2%患者接受PCI，36.1%接受CABG，14.8%未接受血管再灌注治疗。30个PCI患者中，33.3%PCI前接受ECMO，30%ECMO与PCI同时进行，36.7%是PCI后行ECMO治疗。60.7%的患者成功撤离了ECMO，而59%的患者成功出院。9.8%的患者接受左心辅助装置置入，26.2%的患者在ECMO撤离前死亡。62.3%的患者在ECMO之前使用IABP，在使用ECMO后24小时内所有患者均撤离了IABP。

Figure1AMI+CS患者使用VA-ECMOENCOURAG评分预测生存率的ROC曲线

值得一提的是，在单变量分析中，年龄小于65岁、BMI小于32Kg/m2、乳酸小于3、INR小于2、单冠脉血管受累、仅仅左前降支血管（LAD）受累、VA-ECMO治疗前置入IABP的其院内生存率更高。而先于或与ECMO同时进行血管再灌注的患者有更高的趋势死亡。

然而，随后的logistic分析（如下图）证实了年龄小于65岁、BMI小于32Kg/m2，INR小于2的患者死亡风险更低，但与乳酸水平并无明显关系。

Table1.AMI合并CS使用VA-ECMO治疗潜在的生存预测因子

讨论

综上，AMI合并CS且使用VA-ECMO治疗的患者中通过多元logistics回归分析发现年龄小于65岁、BMI小于32Kg/m2，首次INR小于2的患者生存率较高。除此之外，经单变量分析发现仅LAD受累、VA-ECMO治疗前置入IABP、乳酸小于3院内生存率更高。比较惊奇的发现是，VA-ECMO治疗前后的心脏射血分数与生存率并无关系。当改良的ENCOURAGE评分将凝血酶原活动度小于50%替换为首次INR大于2，其出院存活率的预测效能更高。然而ENCOURAGE评分对6个月生存预测效能较低，尤其是评分大于23分时，在该领域仍需推动更多工作。普遍来说，严重休克的患者使用ECMO结局仍然较差，在特定的临床情况下，在血管再灌注治疗前早期行ECMO治疗可能避免患者进展至严重的休克状态。

原文请参阅CritCareMed.DOI:10./CCM.

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