心肌梗死患者的二级预防NICE指南更新

这是BMJ在可得到的最佳证据基础上制定的一系列新指南的总结之一，这些指南强调了对临床实践的重要推荐，特别是当有不确定性或存在争论时。

心肌梗死患者的紧急处理发生了巨大变化，更多患者存活下来。更多有效的治疗方式，包括经皮冠状动脉介入治疗，为目前的二级预防推荐提出了新问题。这些问题包括依赖华法林的支架置入患者强制抗血小板治疗的需要。关于如何增加心脏康复项目的参与、已存在的药物治疗和生活方式建议，以及新型抗栓药物的新数据资料也出现了。

紧急治疗的改变使得住院日缩短，使二级预防中的初级保健变得更为重要。全科医师和护士现在要负责大部分工作，特别是促进心脏康复项目，并处方与监督正在应用的药物治疗。医院和初级保健单位有效沟通，以保证清晰的治疗方案及时地传递下来。

基于这些考虑，我们对版心肌梗死二级预防指南进行了修订。这篇文章总结了英国国家医疗卫生与临床优选研究所(NICE)的最新推荐。

推荐意见

NICE推荐意见基于对可得到的最佳临床证据的系统回顾和清晰的成本效益分析。证据不足的推荐意见基于指南制定小组的经验和专家意见。推荐意见的证据级别在方括号中标出。

心脏康复

心脏康复应用于所有心肌梗死患者，并可在不同地点（如患者家里）及一天内的不同时间施行，以保证患者参加并完成项目。

※提供心脏康复项目设计，鼓励患者参加及完成项目。说明参与项目的获益（包括降低病死率和再次心肌梗死的风险，提高生活质量）（新推荐）。[基于高质量定性证据，低到中级质量随机研究和指南编写小组(GDG)专家经验及意见]

※入院后和出院前尽早开始心脏康复治疗。建议患者在出院后10天内开始心脏康复（新推荐）。[基于低到高质量随机研究，有潜在严重限制但可直接应用的原创经济模型和GDG专家经验及意见]

心肌梗死后生活方式改变

心肌梗死后生活方式改变包括戒烟、饮食方式改变、体重控制、限酒和规律身体锻炼。

※劝告所有吸烟患者戒烟，并提供戒烟服务的帮助，患者可以在网上获得NICE公共健康指导关于戒烟的简要干预和推荐建议(PHl)。

※劝告患者采取地中海型饮食（多进食面包、水果、蔬菜、鱼；少进食肉类；应用植物油食物代替黄油和奶酪）。

※心肌梗死后的超重及肥胖患者要给予劝告和支持，以达到并维持符合NICE关于肥胖的临床指南的健康体重(CC43)。

※劝告饮酒患者控制周饮酒量在安全范围内（男性不超过21单位，女性不超过14单位）避免酗酒（1~2小时内多于3次饮酒）。

※劝告患者每天进行20-30分钟达到轻微气短的体育活动。对无法到达此标准的患者建议逐步增加运动量，目的是改善运动能力。应该从感觉适宜为标准起步并逐步增加运动时间及强度。

※不推荐常规食用油性鱼类单纯用于预防再次心肌梗死的目的。如果患者心肌梗死后选择食用油性鱼，保健工作者应意识到目前无有害证据，鱼可以作为地中海型饮食的一部分（新推荐）。[基于低到中等质量随机研究和GDC专家经验及意见]

※不推荐下列措施预防再次心肌梗死：（1）Omega3脂肪酸胶囊；（2）Omega3脂肪酸补充饮食。如果患者选择摄入Omega3脂肪酸（胶囊或补充饮食），保健工作者应意识到目前无有害证据（新推荐）。[基于低到中质量随机研究和GDG专家经验及意见]

药物治疗

框图1中总结了推荐用于降低再次心肌梗死风险的药物治疗，下文将详细描述。关于药物详细禁忌证请参阅英国国家处方集。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

※急性期即开始应用并持续应用。

※在住院期间可短间隔滴定上调剂量（每12~24小时），保证出院后6周内完成滴定（更新推荐）。[基于极低到中质量随机试验证据和GDG专家经验及意见]

※心肌梗死后不耐受ACEI患者可应用血管紧张素受体阻滞剂替代（新推荐）。[基于GDG专家经验及意见]

※急性心肌梗死后心力衰竭和左室收缩功能不全患者，应在心肌梗死后3~14天内开始醛固酮拮抗剂治疗，最好在已开始ACEI治疗后给予。

框图2包含接受ACEI及醛固酮拮抗剂患者临测建议。

抗血小板治疗

※所有心肌梗死后患者加用低剂量阿司匹林并持续应用（更新推荐）。[基于极低到低质量随机试验证据及GDG专家经验及意见]

※阿司匹林禁忌或不耐受，例如因过敏或消化不良史：

--阿司匹林过敏患者可考虑氯吡格雷单药治疗作为替代

--消化不良患者按NICE临床指南治疗消化不良（CG17，目前正在更新）

--阿司匹林曾引起溃疡活动性出血患者，溃疡已愈合且幽门螺杆菌感染阴性，按照NICE消化不良指南治疗(CG17)

※需在阿司匹林治疗基础上联用氯吡格雷12个月的患者包括：

--ST段抬高型心肌梗死（特点为心电图ST段抬高或新发左束支传导阻滞）和置入裸支架或药物洗脱支架的患者

--非ST段抬高型心肌梗死（特点无心电图ST段抬高），元伦何种治疗（新推荐）[基于NICE80号技术评估11，中到低质量随机试验证据及GDG专家经验及意见]

※替格瑞洛与低剂量阿司匹林联用12个月是成人冠状动脉综合征(ACS)患者的另一种治疗选择，这一选择用于：

--对ST段抬高型心肌梗死医生准备行直接冠脉介入治疗者

--非ST段抬高型心肌梗死患者（新推荐）[基于NICE号技术评估12及GDG专家经验及意见]

※ST段抬高心肌梗死接受药物治疗，有或没有应用溶栓剂进行再灌注的患者需氯吡格雷联用低剂量阿司匹林至少1个月，并考虑继续用至12个月（新推荐）。[基于高到极低质量证据及GDG专家经验及意见]

※12个月以前发生心肌梗死的患者合并其他血管疾病或阿司匹林不耐受患者，可应用氯吡格雷代替阿司匹林。基于NICE关于氯吡格雷和改进释放型潘生丁预防闭塞型血管事件的技术评估（TA）（更新推荐）。[基于NICE号技术评估及GDG专家经验及意见]

抗血小板治疗推荐方案如图1所示。

β受体阻滞剂

※心肌梗死后若患者血流动力学稳定，尽早应用B受体阻滞剂（新推荐）。[基于中到极低质量证据及GDG专家经验及意见]

※制定计划（例如在出院小结中）滴定β受体阻滞剂至最大耐受剂量或靶剂量（新推荐）。[基于GDG专家经验及意见]

※无左室收缩功能障碍或心力衰竭的患者继续B受体阻滞剂治疗至少至心肌梗死后12个月（新推荐）。[基于中到极低质量证据及CDG专家经验及意见]

※左室收缩功能障碍的患者持续进行B受体阻滞剂治疗（新推荐）。[基于中到极低质量证据及CDG专家经验及意见]

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来源：BMJ中文版

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