江洪急性心肌梗死电风暴预防及治疗策略

　　一、AMI电风暴基本概念及特点

根据年《ACC/AHA室性心律失常和心脏性猝死预防指南》[1]，电风暴是指24h内发作3次或3次以上的恶性室性心律失常（包括导致血流动力学改变的室性心动过速或心室颤动）需要紧急抢救治疗的临床症候群。心室电风暴最常见的病因是急性心肌缺血，尤其发生在急性心肌梗死（AMI）后。AMI后电风暴有以下临床特点：（1）起病急，反复晕厥，病情凶险，死亡率高；（2）多发生在48h内（80％发生在12h内）；（3）多发生在未血运重建或重建不完全的患者中；（4）随着再灌注的广泛开展，室性心动过速发生率逐渐减低；（5）也可发生在再灌注之后。鉴于AMI电风暴如此凶险，严重威胁着患者的生命安全，所以有必要充分认识AMI电风暴的危险因素，保护因素，发病机制以及相应的预防及治疗策略。

据GRACE注册研究报道[2]，AMI电风暴的危险因素包括心脏骤停、ST段压低／抬高、高Killip分级、充血性心衰、高龄、高心肌标志物、高血肌酐水平、吸烟及心率快；保护因素包括高收缩压、心梗史及PCI史。据APEXAMI研究报道[3]，AMI电风暴的危险因素包括低TIMI血流分级，前壁心梗，ST段抬高／压低，高Killip分级，肥胖及HR＞70次／分；保护因素包括高肌酐清除率、高收缩压及使用β受体阻滞剂。AMI电风暴的发病机制主要包括以下五个方面：（1）心肌缺血、心脏结构异常、机械牵张；（2）交感神经过度、β受体高反应性、副交感神经张力下降；（3）再灌注损伤；（4）心肌代谢内环境紊乱；（5）电解质紊乱（如低K+、低Mg2+）。最终导致心肌自律性增高、异位起搏形成、心电异质性增加、折返形成，诱发出恶性室性心律失常。

二、AMI电风暴预防及治疗策略

欧洲心脏节律协会、急性心血管护理协会和欧洲经皮心血管介入治疗协会成立了一个工作组来制定AMI不同类型室性心律失常的预防及治疗策略[1,4]。急性冠脉综合征相关不同类型室性心律失常的防治策略的一般原则包括一下几个方面：（1）无室性心律失常者，不建议预防性使用抗心律失常药物；（2）当出现危及生命的室性心律失常时，首选电复律／除颤，并尽快血运重建；（3）早期应用β受体阻滞剂、维持电解质平衡、镇静和／或超速刺激；（4）如上述治疗失败或无其他措施，则抗心律失常药物必须排在首位，首选静脉注射胺碘酮，其次是利多卡因；（5）再灌注治疗成功后的快速性室性心律失常通常是暂时性的，无需治疗；（6）对于再灌注治疗成功并应用充足β受体阻滞剂的患者，如频发室早和非持续性室速，则要根据血流动力学情况，在遵循持续性室性快速性心律失常的治疗原则下进行治疗；（7）在其他治疗失败的情况下，应根据经验考虑早期导管消融治疗[4]。众所周知，心肌急性缺血会导致严重的代谢、电生理变化，这种病理生理变化是心脏性猝死的最常见原因。因此，尽快的血运重建对AMI患者电风暴的预防最为关键。AMI患者一旦出现电风暴应尽快电复律／除颤；快速解除诱因（包括血运重建、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，对于过度焦虑紧张的患者必要时可使用镇静剂）；应用β受体阻滞剂，或／和抗心律失常药物；对于反复发作的电风暴患者可选择植入ICD，可行心内膜／心外膜室速消融术[1,4]。

组织学和直接的神经活性记录的证据表明，交感神经密度和活性的增加是室性心律失常和心脏性猝死发生的重要机制之一[5]。因此，自主神经干预可能是防治AMI电风暴的一个新方向。临床研究发现左侧心脏交感神经阻滞／切除（LCSD）可有效减少顽固性电风暴的发作[6]。而近年来，肾交感神经消融（RDN）逐渐成为心血管领域的热门，多个病例报告显示RDN对减少AMI电风暴同样有效[7,8]。近些年来，我们团队致力于自主神经与心律失常的基础和临床研究，尤其是对AMI后室性心律失常的自主神经干预进行了大量的研究。我们首次提出“心-肾交感神经环路学说”，我们发现肾交感神经激活会引起心脏交感神经的激活，增加AMI后室性心律失常的发生[9]。我们研究还发现LCSD和RDN均可以延长心室有效不应期，降低有效不应期的离散度，降低心室动作电位时程回复曲线的最大斜率，抑制动作电位电交替的发生，提示LCSD和RDN对心室电生理性质的影响相似，均可增加心室电生理的稳定性[10]。此外，我们尝试用不同的干预手段，如颈动脉窦压力感受器刺激、脊髓神经刺激、磁场刺激、以及无创迷走神经刺激等来再平衡自主神经，从而预防AMI后室性心律失常的发生。我们的研究发现低强度颈动脉窦压力感受器刺激可以在不影响血压的情况下，显著延长心室有效不应期和心室动作电位时程、降低交感神经张力、提高副交感神经张力并抑制左侧星状神经节活性，进而有效减少AMI后室性心律失常的发生[11]。早期的研究发现脊髓神经刺激可显著改善慢性心梗、心衰动物的心脏功能，减少心律失常事件的发生，然而其机制尚不清楚。我们近期的研究表明，脊髓神经刺可有效抑制AMI导致的交感神经激活，从而抑制AMI相关室性心律失常事件[12]。在过去的几十年里，磁场刺激被广泛地应用到中枢自主神经紊乱中，但很少在心脏病中有研究。最近，我们的研究发现，低频电磁场刺激用于调控心房自主神经节活性来抑制房颤的发生。同时，我们也在AMI犬模型中，研究了低频电磁场刺激对左侧星状神经节神经活性及室性心律失常的作用。我们发现低频电磁场刺激能够显著抑制左侧星状神经节的激活，减少急性心肌缺血导致的室性心律失常的发生[13]。既往研究表明，颈部迷走神经刺激对AMI后室性心律失常具有明确的保护作用。近几年来，经皮电刺激耳迷走神经逐渐作为一种无创的迷走神经刺激的方法被广泛用于基础和临床研究。我们研究发现慢性、间歇性低强度经皮电刺激迷走神耳支能够改善慢性心梗动物的心肌梗死面积、心室重构、心脏功能、心脏自主神经重构和室性心律失常[14]。其机制可能包括通过上调SK2及下调NGF来抑制交感神经重构和通过抑制TGF-β1信号通路来调节纤维化而抑制结构重构[14]。因此，这种无创的迷走神经刺激能够改善AMI导致的心脏基质变化，对AMI后的室性心律失常可能同样具有保护作用。

三、小结

总之，AMI电风暴起病急，病情凶险，死亡率高，严重威胁着AMI患者的生命安全。尽快的血运重建对于AMI患者电风暴的预防最为关键。而患者一旦出现电风暴应尽快电复律／除颤，尽快解除诱因（如血运重建、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调等），可选择应用β受体阻滞剂或/和抗心律失常药物，也可行心内膜／心外膜室速消融术和植入ICD。AMI导致的交感神经过度激活是电风暴发生的重要机制之一。我们近年来研究表明调控自主神经系统的多个关键靶点均可使之达到再平衡状态，进而减少AMI后室性心律失常的发生。因此，调控自主神经可能是AMI电风暴防治的一个新的方向。

参考文献

[1]GorenekB,BlomstromLC,BrugadaTJ,etal.Cardiacarrhythmiasinacutecoronarysyndromes:positionpaperfromthejointEHRA,ACCA,andEAPCItaskforce.Europace,,16:-.

[2]LevEI,KornowskiR,Vaknin-AssaH,etal.Comparisonofthepredictivevalueoffourdifferentriskscoresforout







































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