实用急性心肌梗死合并急性心脏压塞的常见

早发现，早处理。

整理

Ivy.K

来源

医学界心血管频道

急性心包压塞是极严重的并发症，急性心梗（AMI）的心脏压塞是AMI除心源性休克外第二大死因，占AMI死亡率的15-20%，一旦发生后果极其危重，甚至危及患者生命。

10月12号，在第二十八届长城国际心脏病学会议中“急诊危重症”的分论坛中，医院的荆全民教授带来了《急性心肌梗死合并急性心脏压塞的常见原因与处理》的精彩讲课，以下是小编整理的重要内容，分享给大家。

荆全民教授现场演讲

AMI合并急性心脏压塞的常见原因

■冠脉血管原因

AMI时操作不当造成冠脉破裂使心包积血，主要病变因素有：①较大号球囊进行高压扩张；②球囊那个在过高充盈压下破裂，可对局部血管壁造成喷射性损伤；③高度膨胀的球囊将支架金属结构强力外推至血管壁造成管壁损伤；④导丝及球囊误入血管外损伤或错误扩张；⑤AMI掩盖了远端的心肌肌桥。

■心肌因素

AMI后梗死的心肌变薄，易破裂，是引起AMI合并急性心脏压塞的常见原因，总发生率难估计，临床与尸检结果差别较大。

■外源性因素

AMI合并系统性红斑狼疮、尿毒症、粘液性水肿。

AMI合并急性心脏压的表现与征象

■破裂发生前

患者往往有较剧烈的胸痛反复发作，对镇痛药反应不佳。

■破裂发生时

患者出现意识丧失、呼吸停止，心包穿刺可抽出血性不凝液体。

■破裂发生后

出现电机械分离，复苏无效可致患者死亡。

此外，国外文献报道，心梗急性心包填塞的早期，由于心肌纤维机械收缩，使得心肌桥段血管受到不同程度的压迫，从而造成血管狭窄，心肌肌桥在冠脉造影上的表现称为“挤牛奶（Milkinglike）”征象。

Milkinglike现象

AMI合并急性心脏压的处理与策略

主要有心包穿刺、维持血容量、球囊在穿孔部位充盈封堵、PTFE带膜支架、外科手术等。

实战演练

心脏游离壁破裂早期心包填塞的处理

62岁男性，因突发胸痛4小时，于年7月21点至我院胸痛中心。

查体：心率80次/分，呼吸18次/分，血压/88mmHg，未见明显阳性体征。急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-V9导联ST段抬高0.2-0.3mv，实验室检查示CKu/l，CK-MB24u/l，超敏TnT0.ng/ml，诊断为冠心病、急性下侧后壁心肌梗死KillIPⅠ级、高血压3级。

冠脉造影示右冠状动脉大致正常，左回旋支远段99%次全闭塞，此时患者主诉胸痛加重，性质与发病无明显改变。6F指引导管至左冠口，导丝顺利达到OM2远端，经导丝推送2.0mm*15mm球囊10ATM扩张病变1次。

球囊扩张

支架释放后“Milkinglike”现象发生，患者明显烦躁，意识丧失，心电监护提示室颤，立即给予电除颤4次后恢复窦性心律，意识恢复，心率次/分，血压62/50mmHg，透视心包可见心包积液。

支架释放后，出现“Milkinglike”现象

心包穿刺后并置入6F鞘管及双J导管，引血性液约ml，患者心率85次/分，血压/70mmHg，快速静脉补液，自体血液回输。停用升压药后患者血压稳定于/70mmHg左右，心率80次/分，回抽心包引流微量，急查床旁心脏超声提示心包积液约5mm，心外科会诊认为暂无手术指征，暂返监护室。

当晚2点左右，病情再次出现变化，患者血压再次下降至70/50mmHg，心率次/分，立即经心包置管再次反复抽吸约ml血性积液，继续自体血回输。

遂决定立即返回导管室复查冠脉造影，尽可能封堵破裂口，同时请心外科急会诊，行开胸探查术。

6点左右，外科医师手术成功打开心包，取出心包内血凝块约ml，探查心脏发现左心室游离壁近心尖部有1cm*3cm、0.5cm*0.5cm的两个透壁破口，心外科立即在体外循环、心脏停跳下行左心室破裂修补术，10：20手术成功结束。

心外科采取心室游离壁“三明治”补片缝合方式，图为修补后的心脏左心室侧壁。

术后3小时患者生命体征平稳，当日心包引流量约80ml，术后次日给予阿司匹林mgqd、氯吡格雷75mgqd，并拔除心包留置管，6日后出心外科监护室，心脏彩超提示左心室收缩功能较好，EF56%，10天后予以出院。

总结

?AMI急性心脏压塞在临床并不少见；

?术中及时发现心包填塞并早期处理，自体血液回输技术起到了非常重要的作用；

?联合心外科治疗是最终的治疗途径。

第二十八届长城国际心脏病学会议、亚太心脏大会、国际心血管病预防与康复会议将于年10月12日-10月15日在中国北京国家会议中心召开，作为心血管领域具有重要学术影响力的大会，此次大会汇聚了国内外心血管领域的知名专家，各地学者纷至沓来，畅谈心血管诊疗领域的最新进展和创新性研究成果，学术氛围十分浓厚。《医学界》将持续为您呈现更多精彩内容，敬请







































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