急性ST段抬高心肌梗死药物治疗策略

早期、快速和完全地开通相关动脉是改善患者预后的关键，相关药物治疗策略的实施也至关重要。

一、抗血小板策略

1.1直接PCI的STEMI中、高危患者，入院时应接受双联抗血小板治疗。（Ⅰ，A），阿司匹林应在入院时启动。（Ⅰ，A）所有无禁忌证的患者均立即口服阿司匹林mg（Ⅰ，B），继以75-mg长期维持（Ⅰ，A）。

在阿司匹林基础上加用的第二种抗血小板药物包括以下一种（注意：同时使用两种P2Y12受体抑制剂目前无证据，在阿司匹林过敏情况下也不推荐）。

PCI前：

氯吡格雷（Ⅰ，B）；或替格瑞洛（Ⅰ，B）；或静脉GPIIb/IIIa拮抗剂（Ⅰ，A），倾向于选择依替非巴肽和替罗非班（Ⅰ，B）。

PCI中：

氯吡格雷（若PCI前未使用）（Ⅰ，A）；或普拉格雷（Ⅰ，B）；或替格瑞洛（Ⅰ，B）；或静脉GPIIb/IIIa拮抗剂（Ⅰ，A）。

1.2STEMI患者长期抗血小板治疗：继续推荐氯吡格雷治疗，并增加替格瑞洛、普拉格雷。

药物治疗（未置入支架）的UA/NSTEMI患者，处方氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg，2次/d，持续至28天（Ⅰ，B）。

2.静脉溶栓的的患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷mg负荷量，以后75mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。如年龄75岁，则服用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。

二、抗凝策略

凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗(Ⅰ，A)

★普通肝素：为STEMI溶栓治疗的最常用的辅助用药，随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同,使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症

★低分子量肝素：建议可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用。

★依诺肝素用法：年龄75岁，血肌酐小于等于umol/l(2.5mg/dl)(男)或小于等于umol/L(2.0mg/dl)(女)者，先静脉推注30mg,15min后开始1mg/kg皮下注射，1次/12h，直至出院，最长使用8d，大于等于75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mg/kg皮下注射，1次/12h，最长使用8d。肌酐清除率＜30ml/min者，给与1mg/kg皮下注射，1次/24h

★磺达肝癸钠：是间接Xa因子抑制剂，PCI时不建议使用

★比伐卢定：直接PCI时可考虑用比伐卢定，若STEMI患者PCI术中出血风险高，推荐应用比伐卢定(IIa，B)

★华法林：STMI恢复期，以下情况需口服抗凝剂治疗：

1）超声心动图提示心腔内有活动性血栓，口服华法林3-6个月

2）合并心房颤动者;不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持INR2-3(IIa，B)

需注意出血的风险，严密监测INR，缩短监测间隔。

★rt-PA为选择性溶栓剂，故必须与充分抗凝治疗相结合。溶栓前先静脉注射肝素60U/kg(最大量u)，继以12u/kg.h(最大0u/h)，使aPTT值维持在对照值1.5-2倍(约50-70s)，至少应用48h

★尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂，对全身凝血系统影响很大，因此溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后6h开始测定aPTT，或活化凝血时间(ACT)，待其恢复到对照时间2倍以内时开始给于皮下肝素治疗

★若需用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，肝素剂量需酌情减量(I,C)

三、其他药物治疗

3.1抗心肌缺血

①β受体阻断剂：无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服β受体阻断剂（Ⅰ，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。2-3d后换用相应剂量的长效控释制剂。

β受体阻断剂禁忌：1.心力衰竭或低心排血量2.心源性休克高危患者（年龄70岁、收缩压mHg、窦性心率次/分3.其他相对禁忌证：P-R间期0.24s、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病。

②硝酸脂类药物：静脉滴注硝酸脂类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（Ⅰ，B）。静滴硝酸脂类药物应用低剂量（5-10μg/min）,逐渐增加剂量，最高可到μg/min。

使用硝酸脂类药物可能会出现头痛、反应性心动过速和低血压等不良反应。青光眼患者眼压升高等。

③钙离子拮抗剂：不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。STEMI合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻断剂时可以应用地尔硫卓（Ⅱa，C）。STEMI合并难以控制的高血压可以在ACEI或ARB和β受体阻断的基础上加用长效二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅱb，C）。

3.2其他药物治疗

①ACEI和ARB

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂(ARB)主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率。

所有无禁忌证的患者均应给予ACEI长期维持治疗（Ⅰ，A）。

禁忌证：严重的肾功能衰竭（血肌酐μmo/L），双侧肾动脉狭窄，严重的低血压，对ACEI过敏导致的咳嗽，妊娠期或哺乳期妇女。

②他汀类药物

除调脂作用外他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的作用。对无禁忌证的患者今早开始使用他汀类药物（Ⅰ，A）。

二级预防：坚持使用他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.07mmol/L(80mg/dl），且达标后不应停药或盲目减小剂量。对较大剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标者可联合应用胆固醇吸收抑制剂

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